《因操作室坍塌墜落至零米平面工亡》講解了中國鋁業山西分公司在2003年2月1日凌晨發生的嚴重事故。該事件發生在三分廠八車間I系列冷凝水閃蒸器Nt112處，導致一名當班職工柴某死亡，并帶來了巨大的經濟損失。事故發生前，設備已停止使用并處于備用狀態，但在1月31日上午排水閥被關閉，使得設備內部壓力無法釋放，最終引發爆炸。事故原因包括：設備停用期間未能正確處理閥門狀態，三個進水閥存在泄漏情況，為超壓提供了條件；管理上的疏忽導致白班職工違規關閉排水閥且未做好交接記錄；Nt112與安全閥不相通，在超壓時無法泄壓。事故責任認定方面，對相關責任人進行了不同程度的處罰，從開除廠籍到行政記過等。為了防止類似事件再次發生，提出了多項防范措施，如完善規章制度、加強員工培訓、嚴格設備維護和管理、確保關鍵閥門狀態明確以及改進安全閥設置。
《因操作室坍塌墜落至零米平面工亡》適用于氧化鋁生產企業，尤其是涉及壓力容器操作與管理的企業。這些企業應當從中吸取教訓，重視安全生產管理和設備維護工作。它還適用于所有需要進行嚴格交接班制度和巡檢工作的行業，強調了在日常生產活動中，必須嚴格執行各項安全規程，加強對職工的安全教育和技術培訓，確保每一個環節都不出現漏洞，以保障人員的生命安全和財產安全。同時，對于負責設備檢修、維護的工作人員來說，本案例提供了一個關于如何處理備用設備的具體指導，提醒他們注意設備隔離措施的重要性。
