《違章指揮清塔致疤塊脫落砸死2人》講解了一起1979年6月發(fā)生的嚴(yán)重生產(chǎn)安全事故的具體過程及原因，事件導(dǎo)致2人死亡和4人受傷。事故發(fā)生在遼寧省遼河化肥廠的一座高65米、內(nèi)徑20米的尿素塔清理結(jié)疤作業(yè)過程中。當(dāng)時(shí)由于設(shè)備問題，尿素塔內(nèi)壁在45米處產(chǎn)生了大量疤塊，若不清除可能導(dǎo)致機(jī)器損壞。生產(chǎn)調(diào)度會(huì)命令停塔進(jìn)行清理，并強(qiáng)調(diào)需在4小時(shí)內(nèi)完成清疤工作。盡管清理作業(yè)已經(jīng)按計(jì)劃完成部分工作，但未清除所有結(jié)疤物，剩余部分在后續(xù)因水浸潤(rùn)而變得不穩(wěn)定，最終在11時(shí)20分左右發(fā)生了約200公斤重疤塊突然脫落的意外。事故的發(fā)生源于違反化工企業(yè)的安全生產(chǎn)制度，在未采取適當(dāng)防護(hù)措施情況下就讓人員留在現(xiàn)場(chǎng)；此外，僅清除了一定比例的結(jié)疤而不是全部清除也是一個(gè)關(guān)鍵錯(cuò)誤。為了避免類似的慘劇重演，提出了三項(xiàng)預(yù)防性建議：通過優(yōu)化運(yùn)行條件來降低結(jié)疤頻率、制定更為嚴(yán)謹(jǐn)和詳盡的清疤方案以應(yīng)對(duì)類似隱患，同時(shí)要求所有參與清疤操作的員工務(wù)必穿戴合格的安全防護(hù)裝備。
《違章指揮清塔致疤塊脫落砸死2人》適用于化工行業(yè)中涉及到高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施清理工作的企業(yè)和從業(yè)人員，尤其是那些負(fù)責(zé)生產(chǎn)設(shè)備管理和維護(hù)的操作人員以及管理人員。也適用于各類涉及高溫高壓或其他容易形成附著物工業(yè)領(lǐng)域的企業(yè)作為安全警示培訓(xùn)材料。對(duì)于安全工程師來說，這個(gè)案例可以用于學(xué)習(xí)如何更好地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取更合理的管理措施。
