《一起機械傷害事故案例》講解了某機修廠在對合成車間119C設備返修時發生的一起嚴重的機械傷害事故，事故造成了管工孫貴生頭部受傷、管工廖啟倫氨中毒住院治療以及其他五名檢修工人因吸入微量氨氣需要留院觀察的后果。事故的具體經過描述詳盡清晰，指出設備119C內部換熱管泄漏導致氨氣殘余，并在系統微正壓的情況下作業導致介質泄出傷人。此外還分析了事故原因，包括系統置換后仍殘留少量氨以及現場作業人員未認識到微正壓可能帶來的介質泄出風險等。文中提到，事前雖引入大量氮氣沖壓以保證動火安全，但在實際操作中由于忽視微正壓的潛在危險性和施工者方法不當，致使事故發生。隨后提出了事故應當吸取的教訓，例如檢修開工時既需重視防火防爆也要注意殘留介質危害性，施工作業必須按HSE管理體系的要求嚴格執行，在作業中發現任何違規行為都應即時叫停糾正并規范使用防護設施等要求。最后給出了四項整改措施以確保今后的安全教育加強，堅持開展有效的事故預演活動、徹底杜絕帶壓及帶介質作業以及避免類似問題再出現。
《一起機械傷害事故案例》適用于化工行業中涉及高壓高溫、含氨或易燃易爆物料工藝系統的檢修作業領域相關企業和人員。該案例尤其針對機修班組、檢修工程隊以及涉及動火作業的相關崗位，旨在警示從業人員注重檢修過程中殘余物料的危害性與作業方式的安全可靠性。其適用范圍覆蓋工廠內的安監部門、技術人員和一線檢修工人，同時對于執行安全生產規范和標準的管理人員也有重要的借鑒意義。
