《輸煤系統無票作業造成人身死亡事故》講解了2008年9月12日某電廠發生的一起嚴重安全事故的全過程，描述了該事件從故障發現、處理安排到最終發生致人死亡的具體經過。案例指出檢修人員紀某在未辦理工作票且未通知運行人員停電的情況下，擅自進行鋼絲繩纏繞檢修工作，并因遷車平臺推車器的自動返回將紀某擠傷后死亡。通過對此次事故的詳細評析，案例揭示了事故發生的直接原因，即檢修公司三名工作人員違章作業，未能按照電力安全規程辦理必要手續便開展危險作業。同時間接原因是由于電廠安全管理規章制度不落實、安全生產意識薄弱以及現場安全措施缺失所導致。此外，該案例還提到個別領導對多經企業的安全性認識不足，管理制度落實不到位等問題加劇了事故發生風險。為了防范同類悲劇，案例總結提出應汲取教訓并落實整改意見，包括強化安全教育和培訓，嚴格執行“兩票三制”，完善現場管理和監督機制。
《輸煤系統無票作業造成人身死亡事故》適用于電力行業的電廠及檢修企業，特別是從事輸煤系統維護和檢修工作的相關技術員工、班組長、安全管理人員和高層決策人員。此外，該文件也可作為各級電力監管部門的安全指導參考資料，幫助他們進一步規范安全生產管理標準和操作流程。對于涉及多經企業或外包工程的企業，這一案例尤其具有警示意義，能夠幫助相關單位認識到安全生產重要性，增強其制度執行和監督管理力度。
