《操作不當 釀成大火》講解了一起2001年9月14日18時發生在三車間的火災事故，詳細分析了事故經過和危害。事故中一名操作工在中和甲醇過程中未按照操作規范進行步驟處理，在硫酸滴入反應釜時因放空閥門的操作失誤引發激烈化學反應，導致釜內物料沸出、濺至非防爆數顯儀并最終引燃，致使大火蔓延全廠，幸好全廠員工及時使用滅火器并鋪設消防帶控制火勢，約十分鐘后成功將大火撲滅。直接經濟損失為5000元左右，但避免了一場更大的人員和財產災難。該文檔指出事故主要原因為操作工序混亂未關閉硫酸滴加閥，同時防空閥門打開過快以及不合規的非防爆設備共同加劇風險。此外操作人員疏于對流程的關注和執行，存在安全意識的嚴重不足。文中提出了三點防止同類事故的措施，要求車間制定詳細操作規程、強制配備防爆裝置、提升全體職工安全教育及意識。
《操作不當 釀成大火》適用于化工及相關行業的生產型企業，特別是擁有特殊化學反應工序的部門及崗位。具體而言，涉及易燃、易爆化學品或需精確滴加控制流程的一線操作工、車間負責人，安全工程師及其他安全管理人員需要對此類事件有明確認識。該文件可作為安全培訓的重要案例資料用于提高員工操作技術能力和強化安全生產意識，幫助企業防范操作中的疏漏。
