錯(cuò)填操作票違規(guī)解鎖操作導(dǎo)致母線失壓.docx

《錯(cuò)填操作票違規(guī)解鎖操作導(dǎo)致母線失壓》講解了某供電公司220kV變電站在4月22日進(jìn)行35kV線路倒閘操作過(guò)程中發(fā)生的一起嚴(yán)重安全事故。事故發(fā)生的當(dāng)天，在錯(cuò)誤填寫(xiě)操作票（特別是開(kāi)關(guān)兩側(cè)刀閘操作順序錯(cuò)誤）的情況下，相關(guān)人員擅自使用萬(wàn)能鑰匙進(jìn)行了解鎖操作，這一行為最終引發(fā)電力系統(tǒng)中的重大故障：帶環(huán)流拉刀閘產(chǎn)生了弧光進(jìn)而導(dǎo)致刀閘三相短路，觸發(fā)主變后備保護(hù)動(dòng)作跳閘以及35kV母線失壓，損失電量達(dá)8.49萬(wàn)kWh，并且兩名作業(yè)人員因弧光灼傷。文章詳細(xì)指出造成本次事故的原因在于錯(cuò)誤填寫(xiě)的操作票、違規(guī)利用萬(wàn)能鑰匙實(shí)施解鎖，這些都?xì)w結(jié)為現(xiàn)場(chǎng)工作人員存在違章作業(yè)或是不認(rèn)真遵守規(guī)章制度的問(wèn)題。而從這次事故所得到的教訓(xùn)強(qiáng)調(diào)了幾方面內(nèi)容，一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在問(wèn)題，監(jiān)督工作未到位；二是危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)防控制體系不全面；三是必要的安全防護(hù)措施未落實(shí)；四是對(duì)員工的行為規(guī)范要求不足。基于此，《標(biāo)題》進(jìn)一步提出了防止類(lèi)似事件再次發(fā)生的措施，具體來(lái)說(shuō)包括建立健全微機(jī)防誤閉鎖裝置內(nèi)電腦鑰匙與萬(wàn)能解鎖鑰匙的管理制度以避免不當(dāng)操作，規(guī)定所有電腦鑰匙需隨時(shí)準(zhǔn)備使用，其電池應(yīng)保持良好狀態(tài)。針對(duì)解鎖工具制定了嚴(yán)格的審批及管理流程：將萬(wàn)能解鎖鑰匙通過(guò)封存方式嚴(yán)格保存起來(lái)并明確專(zhuān)人監(jiān)管責(zé)任，在每一次使用之后都要準(zhǔn)確記錄下使用的具體時(shí)間、理由、批準(zhǔn)使用者的信息等，確保每個(gè)解鎖環(huán)節(jié)處于可追溯狀態(tài)。

《錯(cuò)填操作票違規(guī)解鎖操作導(dǎo)致母線失壓》適用于電力系統(tǒng)尤其是高壓變電站領(lǐng)域中參與或涉及設(shè)備倒閘操作的所有從業(yè)人員。無(wú)論是一線的操作人員，還是管理層的管理人員、安全監(jiān)管者都應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)本案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)于新入職員工而言，可以借此加深對(duì)行業(yè)內(nèi)部規(guī)章的理解，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我防護(hù)能力；而對(duì)于資深從業(yè)者來(lái)說(shuō)，則可依據(jù)該實(shí)例來(lái)審查自身工作中可能出現(xiàn)的安全隱患，進(jìn)一步完善工作流程與管理機(jī)制，杜絕僥幸心理的存在，共同致力于提升企業(yè)乃至整個(gè)行業(yè)安全生產(chǎn)的整體水平。