比亞迪汽車工業有限公司“7·27”物體打擊死亡事故調查報告.docx

比亞迪汽車工業有限公司“727”物體打擊死亡事故調查報告2018 年 7 月 27 日 18 時 56 分許，位于坪山區馬巒街道橫坪公路 3001、3007 號的比亞迪汽車工業有限公司發生一起物體打擊事故，造成 1 人死亡。根據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院第 493 號）及省、市有關生產安全事故調查處理的規定，經坪山區政府研究，決定成立“727”事故調查組，組長由區安全生產監督管理局局長陸彤同志擔任，副組長由區安全生產監督管理局副調研員朱咸勇同志、馬巒街道辦事處黨工委委員劉毓華同志擔任，成員由區安全生產監督管理局、坪山公安分局、馬巒街道辦事處及群團工作部（區總工會）相關人員組成。同時，邀請區紀委監委對事故進行獨立調查。現調查組已完成事故調查工作，基本情況如下：一、事故單位基本情況（一）事故單位概況比亞迪汽車工業有限公司成立于 2006 年 8 月 3 日，統一社會信用代碼 91440300791738553L，位于深圳市坪山區橫坪公路 3001、3007 號，注冊資本人民幣 45324.5 萬美元，法定代表人王傳福，為有限責任公司（臺港澳與境內合資），經營范圍：汽車、電動車及其零配件、汽車模具及其相關附件、汽車電子裝置的研發等。比亞迪汽車工業有限公司下設第十五事業部、第二十一事業部等 12 個二級單位，公司組織架構如圖 1 所示（來源于比亞迪汽車工業有限公司所提供材料）：第十五事業部下設氣囊工廠、模具制造車間等。事故涉及的部門為模具制造車間的機修組。（二）事故地點及相關人員情況事發部門為比亞迪汽車工業有限公司第十五事業部，為該公司下屬直管的生產型事業部，實行事業部總經理負責制，為生產、供應汽車電子產品的主要部門，第十五事業部主要負責人為羅忠良，模具制造車間負責人為石蜀軍，機修組帶班組長為陳云林（死者）。具體地點為比亞迪汽車工業有限公司 53 號廠房鈑金車間。（三）肇事設備相關情況事故設備為一臺數控板料折彎機（加工金屬器材的機床，把金屬桿折折彎成設置的狀態），型號是 PBB-110/3100，生產廠家為江蘇亞威機床股份有限公司，出廠日期為 2010 年 6 月 20 日，出廠前經生產廠家檢驗合格。機器重量約重 8800kg（8.8 噸），設備外形尺寸長*寬*高3560*1520*2480mm，事發前該設備閑置在公司二期 53 號廠房鈑金車間內。該折彎機使用說明書有警示條文，說明了設備重心位置，并明確搬運過程中，防止重心傾斜而導致傾倒砸傷他人。二、事故經過及善后情況（一）事故經過因生產需求，第十五事業部模具制造車間的負責人石蜀軍通過內部協調，擬將閑置在二期 53 號廠房的原屬于第十四事業部的一臺型號為 PBB-110/3100 的數控板料折彎機（事故設備）搬運到一期 14 號廠房調配使用。協調后，石蜀軍帶領內部帶班組長陳林云（死者）來到存放車間并對折彎機開展搬運前的勘察工作。7 月 27 日 14 時許，勘查結束后，陳林云向石蜀軍報告可以用叉車搬運。最后石蜀軍同意安排陳林云負責搬運該設備。隨后，陳林云電話通知機修組（模具制造車間下設的小組）的同事維修工吳志敏、李曉波 2 人帶上“小坦克”（外形酷似小坦克，是一種可以替代傳統搬運工具的搬運設備,如圖 2）、千斤頂到 53 號廠房來搬運設備，同時又通知了叉車司機何通全到場。圖 2，現場“小坦克”照片15 時許，搬運人員相繼到場。現場由石蜀軍指揮，陳林云負責帶領吳志敏、李曉波兩人用千斤頂分別頂起設備的四個支點后，將“小坦克”塞入底部把設備墊高，方便叉車貨叉托起設備，結果叉車司機何通全嘗試了近十分鐘后才叉起設備離開原地。當設備搬運到鈑金車間門口時，在場人員發現設備體積過大，車間門的高度和寬度不足，需拆除車間門后設備才能搬出，于是叉車司機將設備放置于離車間門出口約 3 米遠的位置并駕駛叉車離開，準備等門拆完之后再進行搬運(如圖 3)。圖 3，“小坦克”在折彎機放置的位置圖16 時許，石蜀軍因參加班組長安全培訓離開了 53 號廠房現場，臨走前交代陳林云臨時負責，并交代他指揮人員將門拆除。由于快到下班時間，短時間無法完成搬運工作，陳林云等人就停止了作業下班離開。17 時晚餐后，陳林云帶領吳志敏、李曉波兩人攜帶拆門工具再次返回 53 號廠房開始拆門。在拆門結束（約 18時 30 分左右）后，為了方便叉車插進底部搬運，陳林云按照之前的搬運模式，指揮吳志敏、李曉波準備使用千斤頂依次頂起折彎機的各個角，將“小坦克”放入設備底部墊高。當陳林云已完成前面兩個支點后，并準備支起第三個支點（南角支點）時，折彎機突然傾倒，將蹲在折彎機南側（重心一側）操作千斤頂的陳林云壓倒在下方，陳林云被當場壓死（如圖 4）。圖 4，折彎機傾倒的底部示意圖（二）善后處理情況死者陳林云，男，漢族，1981 年 5 月 23