福建億鑫鋼鐵有限公司“3.21”一般生產安全事故調查報告.docx

福建億鑫鋼鐵有限公司“3.21”一般生產安全事故調查報告2020 年 3 月 21 日 19 時許，福建億鑫鋼鐵有限公司煉鐵廠 2#高爐在檢維修期間發生一起一名工人被爐內脫落的塌料壓砸掩埋，致其死亡的生產安全事故。事故發生后，依據安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例有關規定及根據羅源縣人民政府關于同意成立福建億鑫鋼鐵有限公司“3.21”死亡事故調查組的批復（羅政綜202048 號）有關要求，由縣應急管理局牽頭組織監察委員會、公安局、總工會組成福建億鑫鋼鐵有限公司“3.21”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組）對事故展開調查，并邀請縣人民檢察院派員參加。事故調查組聘請福州市安全生產專家組 2位專家對事故發生原因進行技術鑒定。事故調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任者的處理意見和整改措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況（一）死者情況吳長清，男，漢族，52 歲，籍貫為黑龍江省哈爾濱市，身份證號碼為 2301211969*3616，是福建億鑫鋼鐵有限公司煉鐵廠高爐班組普通工。（二）事故單位情況1、福建億鑫鋼鐵有限公司位于羅源縣羅源灣開發區白水墾區內，法人代表為劉傳貴，注冊資本為 26172 萬人民幣，企業類型為有限責任公司（中外合資），成立日期為2003 年 7 月 9 日，營業期限為 2003 年 7 月 9 日至 2053 年6 月 30 日，經營范圍為生產鋼鐵冶煉、優質碳素與低合金結構鋼坯及各類鋼材；寬厚板、涂層板生產；廢鋼加工。2、2020 年 1 月 2 日，福建億鑫鋼鐵有限公司調整公司安全生產委員會成員，公司總經理劉登科任安全生產委員會主任，事故期間為公司主要負責人。二、事故發生經過和事故救援情況福建億鑫鋼鐵有限公司煉鐵廠按照公司 2020 年煉鐵廠 2#高爐檢修方案中的2#高爐空料線停爐方案于 3月 19 日 17 時 30 分開始停爐檢維修。3 月 21 日下午 17 時 30 分，2#高爐外扒渣工作結束后，需要進一步對 2#高爐內中心的爐壁結塊余料清理，但由于清理難度較大。高爐車間當班工長孟祥兵提議進入高爐內清理作業效率快，經負責現場指揮作業的生產副廠長方勇同意，將作業人員拆分成兩小組（每組 7 至 8 人），同時安排人員在風口外將爐內清出物料及時清運走，以免堵塞風口通道，并讓廠部安全管理員韓永杰、高爐車間主任何本獻立即辦理有限空間作業審批票，作業內容為高爐內“清理爐壁”，相關確認人員按程序對 10 項主要安全防范措施進行確認，但對爐壁上結塊是否牢固及防脫落情況，相關確認人員僅采用目測判斷，認為高處松動的碎磚、殘余渣皮已經清理干凈，只是在風口大套以上爐腹一圈約 2米高度的焦炭和渣鐵混合的渣皮比較牢固，且爐腹上部向外是有明顯的仰角，在場人員都認為不會有問題。安全措施確認及安全交底完畢后，兩小組分批進入高爐內清理作業。第一小組（8 人）大約作業了 1 小時后（至 18 時 40分），更換第二小組黃世祿（班長）、周慶典（班長）、魏建林、弓彥平、朱騰華、李付軍、吳長清（死者）共 7人進入。第二小組進入爐內后，僅 2 分鐘后（至 19 時許），高爐內距離地面 2 米處整圈掛壁上的焦炭加渣鐵結塊突然垮塌脫落，將當時站在 2#高爐內 1#風口處的吳長清壓砸掩埋。事故發生后，高爐內其余 6 人立即對吳長清進行救援，在高爐外其余人員同時清理被封堵的入口，經過 40 分鐘的救援，救出被掩埋的吳長清，并送往縣醫院進行搶救，后經搶救無效于事發當天 20 時 25 分確認死亡。三、事故原因分析（一）事故直接原因1、死者吳長清安全防范意識淡薄，且危險源辨識不足，作業時被 2#高爐內距離地面 2 米處整圈掛壁上的焦炭加渣鐵結塊突然垮塌脫落掩埋，導致死亡，是造成這次事故發生的直接原因之一；2、2#高爐檢修期間打水冷卻方式有缺陷，2#高爐爐頂設置 10 個噴淋水槍，其中 1 個出現故障，停爐后進一步打水冷卻只憑經驗數據，以上兩個問題造成高爐內結塊冷卻程度不均勻，形成渣圈不穩定，導致易脫落，是造成這次事故發生的直接原因之二；3、前期 2#高爐風口扒料時已造成渣圈以下部分懸空，且加劇了焦炭加渣鐵結塊脫落危險，是造成這次事故發生的直接原因之三。（二）事故間接原因福建億鑫鋼鐵有限公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，對煉鐵廠檢修期間進入有限空間作業管理不到位，日常安全教育培訓落實不到位，作業人員安全防范意識淡薄，對危險源辨識防范不到位，違章作業。是造成這次事故發生的間接原因。四、事故性質經調查認定，本起事故是一起一般生產安全事故。五、事故責任的認定及處理意見1、死者吳長清安全防范意識淡薄，且危險源辨識不足，違章作業，被 2#高爐內距離地面 2 米處整圈掛壁