深圳市金寶盈文化股份有限公司“8·3”物體打擊死亡事故調(diào)查報告.docx

深圳市金寶盈文化股份有限公司“83”物體打擊死亡事故調(diào)查報告2016 年 8 月 3 日 16 時 30 分左右，深圳市金寶盈文化股份有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，1 名工人在事故中死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例和龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭成立了由龍崗公安分局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調(diào)查，情況如下：一、基本情況深圳市金寶盈文化股份有限公司成立于 2011 年 7 月，為股份有限公司，公司注冊地址為龍崗區(qū)南灣街道布瀾路21 號聯(lián)創(chuàng)科技園 21 棟廠房第一、二樓，公司法定代表人為馬楚雄（很少時間在公司），總經(jīng)理許楚瀚主持公司全面工作，該公司從事金、銀工藝禮品的生產(chǎn)經(jīng)營，現(xiàn)有員工300 名。二、事故經(jīng)過及善后情況（一）事故經(jīng)過2016 年 8 月 3 日 16 時 10 分左右，為保證產(chǎn)品的質(zhì)量，深圳市金寶盈文化股份有限公司車間主任黃蒙調(diào)試完油壓車間一臺油壓機(jī)后，又親自壓制了幾個成品（正常操作是每放一個產(chǎn)品需加壓 2 秒左右和重復(fù)沖壓一次），之后交由油壓車間員工秦文博操作該油壓機(jī)，黃蒙站在秦文博身后看著他壓制了兩個，覺得沒問題后，黃蒙就離開了。秦文博站在油壓機(jī)前繼續(xù)操作，16 時 30 分左右，秦文博在一次放好原料開機(jī)進(jìn)行第二次加壓時，此時油壓機(jī)內(nèi)壓機(jī)金幣的模具下模突然碎裂，秦文博被壓碎的模具碎片擊中左胸部，他捂住左胸部，彎腰、離開、倒地。深圳市金寶盈文化股份有限公司立即將秦文博送往附近的深圳市第三人民醫(yī)院搶救，秦文博后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。（二）善后處理情況死者秦文博，男，1993 年 3 月 5 日出生，漢族，戶籍地址為：廣西靈川縣靈川鎮(zhèn)靈川路 18 號，身份證號碼：450323*001X，2016 年 5 月 21 日入職該公司，系深圳市金寶盈文化股份有限公司油壓車間油壓機(jī)操作工，已購買工傷保險。深圳市金寶盈文化股份有限公司與死者秦文博的親屬簽訂了“協(xié)議書”，深圳市金寶盈文化股份有限公司在工傷保險賠償?shù)幕A(chǔ)上另補償死者親屬人民幣拾萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。三、應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生于 2016 年 8 月 3 日 16 時 30 分左右。事故發(fā)生后，深圳市金寶盈文化股份有限公司立即將傷者秦文博在 10 分鐘內(nèi)送往附近的深圳市第三人民醫(yī)院搶救進(jìn)行急救，后經(jīng)搶救無效死亡。隨后現(xiàn)場負(fù)責(zé)人撥打 110 電話報警，派出所民警到達(dá)現(xiàn)場，并帶走現(xiàn)場目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天下午接報，立即組織值班人員赴現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場采取警戒等措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。四、事故原因與性質(zhì)（一）直接原因油壓機(jī)防護(hù)擋板下降不到位，未能有效地?fù)踝∷榱涯＞咚槠w出，導(dǎo)致事故發(fā)生。根據(jù)液壓機(jī)安全技術(shù)要求GB28241-2012 第 5.6.5 的要求：液壓機(jī)飛出的零部件產(chǎn)生的危險，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)男问交蚋郊幼o(hù)罩予以消除，護(hù)罩應(yīng)承受可以預(yù)料的負(fù)荷。（二）間接原因1、深圳市金寶盈文化股份有限公司安全檢查及隱患整改不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除油壓機(jī)防護(hù)擋板下降不到位的隱患，油壓機(jī)防護(hù)擋板未能有效地起到保護(hù)作用，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、深圳市金寶盈文化股份有限公司安全管理、安全培訓(xùn)不到位。油壓機(jī)操作工屬于危險崗位，深圳市金寶盈文化股份有限公司未對其操作人員進(jìn)行專門安全培訓(xùn)合格并持證上崗。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，這是一起因深圳市金寶盈文化股份有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，安全管理及安全培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。五、事故責(zé)任分析及處理意見（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議經(jīng)查，深圳市金寶盈文化股份有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；安全管理及安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。深圳市金寶盈文化股份有限公司應(yīng)對該起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條的規(guī)定給予行政處罰。（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議深圳市金寶盈文化股份有限公司總經(jīng)理許楚瀚，作為公司主要負(fù)責(zé)人，安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條的規(guī)定給予行政處罰。六、預(yù)防措施（一）深圳市金寶盈文化股份有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故教訓(xùn)，按照生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定的要求開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查，積極組織整改。（二）深圳市金寶盈文化股份有限公司應(yīng)改善油壓機(jī)防護(hù)擋板設(shè)計，使用獨立的驅(qū)動裝置，使油壓機(jī)工作臺一開始上行，防護(hù)擋板就能夠立即遮擋油壓機(jī)操作面，不留任何可能飛出模具碎片的可能。（三）深圳市金寶盈文化股份有限公司應(yīng)加強(qiáng)對公司員工的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)員工的安全意識，保證員工具備必要