六一北路264號餐飲店“6·26”一氧化碳中毒一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告.docx

六一北路 264 號餐飲店“626”一氧化碳中毒一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告6 月 26 日 9 時(shí) 01 分左右，溫泉街道六一北路 264 號福安藥膳燉罐店發(fā)現(xiàn)一名女子（林惠姿，52 歲，福建福安人）疑似一氧化碳中毒死亡。在 120 現(xiàn)場救治過程中，一名女子（鄭月香，該店股東）進(jìn)入現(xiàn)場后昏迷，醫(yī)院參與現(xiàn)場處置的出診醫(yī)生和護(hù)士身感昏厥，三人均被送至省立醫(yī)院救治，在送醫(yī)過程中均已恢復(fù)清醒。事故發(fā)生后，鼓樓區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援，區(qū)應(yīng)急管理局、消防救援大隊(duì)、建設(shè)局、商務(wù)局、市場監(jiān)管局、鼓樓公安分局、溫泉街道辦事處等相關(guān)單位人員迅速趕到現(xiàn)場進(jìn)行處置，調(diào)查事故具體情況。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第 493 號）等有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、鼓樓公安分局、消防救援大隊(duì)、建設(shè)局、商務(wù)局、市場監(jiān)管局、總工會、溫泉街道辦事處等單位組成的事故調(diào)查組，全面開展對該起事故的調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院同步參與事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組還邀請了安全生產(chǎn)專家組成專家組，指導(dǎo)事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問當(dāng)事人、檢驗(yàn)檢測等方法，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過和原因，對事故的性質(zhì)進(jìn)行了認(rèn)定，并提出了處罰意見和防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下:一、涉事單位基本情況福州市鼓樓區(qū)翠玉餐飲店（統(tǒng)一社會信用代碼：92350102MA8T11JM7K）（以下簡稱“翠玉餐飲店”），注冊登記時(shí)間：2021 年 4 月 20 日，注冊地址：福建省福州市鼓樓區(qū)六一北路 264 號店面-3，注冊經(jīng)營者：鄭翠玉，企業(yè)類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)；食品經(jīng)營；食品互聯(lián)網(wǎng)銷售等。經(jīng)調(diào)查詢問，翠玉餐飲店由王品壽（注冊經(jīng)營者鄭翠玉丈夫）、鄭月香、吳成玉三人出資開辦，鄭翠玉長期在福安市經(jīng)營餐飲店，未參與翠玉餐飲店經(jīng)營。該餐飲店日常由鄭月香、吳成玉兩位股東進(jìn)行經(jīng)營管理，王品壽在前期參與店鋪開張工作，包括設(shè)備采購、供氣合同簽訂等。2021 年 4 月 17 日，該餐飲店與福州川田石化有限公司簽訂供氣合同，后從福州市榮盛瑾酒店用品有限公司購買灶具（包括 1 只美珂華廚牌燃?xì)夤?jié)能王蒸爐、1 只藍(lán)泉牌多用途蒸爐、2 只猛火爐），使用福州川田石化有限公司供應(yīng)的 1 個(gè) YSP35.5（14.5KG）液化氣鋼瓶、1 個(gè) YSP118（50KG）液化氣鋼瓶進(jìn)行供氣，店內(nèi)供氣管道由福州川田石化有限公司進(jìn)行安裝。死者林惠姿為翠玉餐飲店雜工，是該店股東鄭月香嫂子，未簽訂勞動合同，僅口頭上約定幫忙打雜，負(fù)責(zé)早上開店、打掃衛(wèi)生、洗菜、經(jīng)營準(zhǔn)備和打雜等工作，日常上午 10 時(shí)前僅其一人在店內(nèi)工作，10 時(shí)后鄭月香和吳成玉到店進(jìn)行營業(yè)，工作時(shí)間一般到晚上 20 時(shí)左右，之后，該餐飲店由鄭月香和吳成玉二人進(jìn)行打理并負(fù)責(zé)關(guān)店。二、事故經(jīng)過及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021 年 6 月 26 日上午，死者林惠姿到店內(nèi)開店，打開美珂華廚牌燃?xì)夤?jié)能王蒸爐燒水準(zhǔn)備開店后煮面，并打掃店內(nèi)衛(wèi)生。根據(jù)店內(nèi)監(jiān)控顯示，其 7 時(shí) 20 分進(jìn)入后廚打掃衛(wèi)生，之后再未離開，期間共有三人到店內(nèi)送貨，7 時(shí) 56分第一個(gè)送貨人進(jìn)入店內(nèi)，發(fā)現(xiàn)店內(nèi)無人，呼喊無人應(yīng)答后就將肉放在置物架上離開；8 時(shí) 34 分第二個(gè)送貨人送菜至店內(nèi)，將菜放置在柜臺前地上離開，未注意到店內(nèi)是否有人；8 時(shí) 52 分第三個(gè)送貨人進(jìn)入店內(nèi)，呼喊無人應(yīng)答，于是走入后廚，看到死者躺倒在灶臺邊上，立即打電話給王品壽并撥打 110 報(bào)警。8 時(shí) 55 分左右，中德骨科醫(yī)院醫(yī)生張英接到 120 指揮中心指令出診，搶救人員約 9 時(shí)左右到達(dá)翠玉餐飲店，發(fā)現(xiàn)餐飲店玻璃門處于關(guān)閉未鎖狀態(tài)。醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)入后廚，現(xiàn)場未聞到液化氣臭味，發(fā)現(xiàn)死者面部朝下，身體扭曲趴在地上，隨后進(jìn)行搶救，但死者已無心跳反應(yīng)。崔金香護(hù)士去救護(hù)車內(nèi)取心電圖紙返回店內(nèi)時(shí)突然昏厥倒地，120 司機(jī)和擔(dān)架員立即將其扶至店外。此時(shí)，醫(yī)生感到有些頭暈頭疼，也立即回救護(hù)車內(nèi)休息，并讓護(hù)士吸氧，隨后癥狀緩解。鄭月香從王品壽處得知事故后，9 時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場，關(guān)閉美珂華廚牌燃?xì)夤?jié)能王蒸爐，在得知林惠姿已死亡后，情緒混亂，也在店內(nèi)昏倒。三人都被省立醫(yī)院 120 支援人員送至省立醫(yī)院救治，根據(jù)省立醫(yī)院診斷，初步判斷為一氧化碳中毒。據(jù)公安部門初步尸表檢驗(yàn)，死者面部呈淡櫻桃紅色，額部正中現(xiàn)皮下淤血，背部尸斑呈櫻桃紅色，結(jié)合現(xiàn)場情況，初步判斷死者符合一氧化碳中毒死亡特征。（二）應(yīng)急救援情況6 月 26 日 9 時(shí) 19 分，市消防救援指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派鼓東消防救援站出動 2 輛消防車 10 人趕赴現(xiàn)場處置。消防救援人員到場后，指揮員立即組織兩支開花水槍對店內(nèi)氣體進(jìn)行稀釋，并派出 3 名人員成立搜救組搜救店內(nèi)人員。（三）事故善后情況事