上海煦凱建設工程有限公司“1.6”高處墜落死亡事故調(diào)查報告.docx

上海煦凱建設工程有限公司“1.6”高處墜落死亡事故調(diào)查報告 2022年1月6日11時55分許，上海煦凱建設工程有限公司（以下簡稱“煦凱公司”）在位于奉賢區(qū)嵐豐路850弄新建生產(chǎn)流轉用房三期項目現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失（包括死者賠償費用）215余萬元。 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)以及《上海市實施《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號），成立了由奉賢區(qū)應急管理局、公安奉賢分局、區(qū)總工會、區(qū)建管委有關負責同志等參加的上海煦凱建設工程有限公司“1.6”高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海煦凱建設工程有限公司成立于2014年2月，注冊地址上海市嘉定區(qū)封周路655號14幢201室J2034。公司法定代表人楊凱謙，男，29歲，江蘇省人。屬有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本人民幣1000萬元。公司經(jīng)營范圍：建筑工程，土方工程，水電安裝，綠化工程，防水工程，市政工程，建筑裝飾工程，鋼結構工程，防腐保溫建設工程專業(yè)施工，地基與基礎建設工程專業(yè)施工，木制建設工程作業(yè)，鋼筋建設工程作業(yè)，混凝土建設工程作業(yè)，腳手架建設工程作業(yè)，模板建設工程作業(yè)，焊接建設工程作業(yè)，機械設備、機電設備安裝，維修（特種設備除外），保潔服務，外墻清洗服務，玻璃制品，建材的銷售。 （二）項目基本情況 項目名稱：新建生產(chǎn)流轉用房項目，項目地址：奉賢區(qū)嵐豐路850弄，項目總承包單位：上海建工五建集團有限公司（以下簡稱“建工五建公司”），施工勞務分包單位：上海煦凱建設工程有限公司。該項目獲評“2021年度奉賢區(qū)建設工程質(zhì)量月暨綜合創(chuàng)優(yōu)觀摩活動”稱號，并獲上海市奉賢區(qū)建設和管理委員會關于2021年奉賢區(qū)建設行業(yè)“安全生產(chǎn)月”和“質(zhì)量月”活動先進單位和先進個人的表彰通報。 相關單位情況 1.上海玖馳建筑設備有限公司，項目總包單位上海建工五建集團有限公司向該公司租賃施工升降梯，簽訂了租賃合同。 2.上海市英騰勞務派遣有限公司（以下簡稱“英騰公司”），該公司派遣升降梯操作員至項目現(xiàn)場操作升降梯，與上海玖馳建筑設備有限公司簽訂派遣協(xié)議。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2022年1月6日11時50分許，煦凱公司員工岳經(jīng)在項目現(xiàn)場40號樓底將兩車（勞動車）混凝土裝上外墻升降梯，搭乘由英騰公司勞務派遣升降梯駕駛員卞小花操作的升降梯去往17層卸車，卸車完畢后，岳經(jīng)擅自關閉升降梯翻板門時不慎從升降梯和樓層之間的間隙摔落至底樓地面。 （二）應急救援情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話，120急救到達現(xiàn)場后確認岳經(jīng)已經(jīng)死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：岳經(jīng)，女，50歲，河南省人。 （二）事故直接經(jīng)濟損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟損失215余萬元。 四、現(xiàn)場勘查情況 事故現(xiàn)場位于項目現(xiàn)場40號樓17層。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：事故現(xiàn)場每層樓層均有樓層門；17層樓層門處于開啟狀態(tài)；升降梯寬度約2米，深度約3米，有一個操作室；升降梯停靠后翻板門翻出后可以連接升降梯和樓層供貨物或設備進出；升降梯翻板門合上后升降梯和樓層之間的間隙大約為50厘米；升降梯內(nèi)留有兩輛勞動車（空車）；40號樓底升降梯旁有一個鐵架已變形，尸體位于鐵架旁邊。 五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì) （一）事故發(fā)生的原因 1.直接原因 死者從升降梯外部關閉升降機翻板門時不慎從樓層和升降梯之間的間隙摔落，是事故發(fā)生的直接原因。 2.間接原因 （1）現(xiàn)場作人員安全意識淡薄，對可能發(fā)生的危險判斷不足，在未經(jīng)允許的情況下擅自去關閉升降梯翻板門，間接導致事故發(fā)生。 （2）現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止員工危險作業(yè)行為，間接導致事故發(fā)生。 （3）安全培訓教育不到位，煦凱公司未能有效開展作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，導致作業(yè)人員未意識到自己的作業(yè)行為可能造成的傷害，間接導致事故發(fā)生。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，上海煦凱建設工程有限公司“1.6”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1.岳經(jīng)，煦凱公司員工。安全意識淡薄，