上海佐恩物流有限公司“5.12”高處墜落死亡事故調查報告.docx

上海佐恩物流有限公司“5.12”高處墜落死亡事故調查報告 2021年5月12日凌晨2:10時許，位于奉賢區金匯鎮工業路988號的上海佐恩物流有限公司（以下簡稱“佐恩公司”）倉庫內進行裝貨時發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）115余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會、金匯鎮人民政府等有關負責同志參加的上海佐恩物流有限公司“5.12”高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、事故單位概況 上海佐恩物流有限公司成立于2008年1月，注冊地址上海市奉賢區大葉公路5995號5幢2246室。公司法定代表人李沛，男，42歲，江西省人。屬有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本300萬元。公司經營范圍：道路貨物運輸（除危險化學品），貨物運輸代理，人工裝卸服務，五金交電、建筑裝飾材料、日用百貨批發、零售。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2021年5月12日凌晨2:10時許，佐恩公司現場負責人劉風彪安排工人孫以寶和何俊豪在公司倉庫內對一批貨物進行裝車作業，劉風彪負責用鏟車將貨物鏟到貨車上，孫以寶和何俊豪負責在貨車上擺貨。當孫以寶在踩在貨物上行走時一腳踩在軟狀貨物上致使其失去平衡后仰掉落至地面上（高度約3米）。 （二）應急救援情況 事故發生后，佐恩公司現場負責人劉風彪立即撥打了120急救電話，120救護車將孫以寶送往奉賢區中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：孫以寶，男，48歲，安徽省人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）115余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于奉賢區金匯鎮工業路988號A區13-14倉庫蘇北專線處。經現場勘查并結合現場監控視頻發現，貨車上堆滿了白色蛇皮袋的貨物，蛇皮袋里裝有類似纖維的軟狀貨物，堆放的高度約3米。在貨車西側地面上留有死者的血跡。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 作業人員踩在軟狀貨物上行走時難以保持身體重心平衡，加之在高處作業時未采取安全防墜落措施，是事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）作業人員安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，間接導致事故發生。 （2）作業現場安全管理缺失，對于員工存在的危險作為行為未及時發現并制止，對作業環境中存在安全風險未采取有效措施加以預防，間接導致事故發生。 （3）安全生產培訓教育不到位，致使作業人員安全意識淡薄，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海佐恩物流有限公司“5.12”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、孫以寶，佐恩公司工人。安全意識淡薄，在高處作業時未采取相應的安全防墜落措施，對工作環境存在的危險認識不足，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、劉鳳彪，佐恩公司現場負責人。作為現場負責人未認真履行安全生產職責，未及時發現、制止和糾正作業人員違反操作規程的行為，對事故的發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區應急管理局備案。 3、李沛，佐恩公司法定代表人。作為公司安全主要負責人未認真履行《安全生產法》的職責有效開展安全教育工作增進員工的安全生產意識，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患導致事故發生，對事故負有直接領導責任。建議奉賢區應急管理局對其予以行政處罰。 （二）對事故責任單位的責任認定及處理建議 佐恩公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，對現場作業人員安全培訓教育不到位，對作業環境中存在安全風險未采取有效措施加以預防，導致事故發生，對事故負有責任。建議奉賢區應急管理局對其予以行政處罰。 七、整改防范措施建議 （一）佐恩公司要切實履行安全生產主體責任，建立并完善各類安全