南寧五星瓷業有限公司“1·20”高處墜落事故調查報告.docx

南寧五星瓷業有限公司“1·20”高處墜落事故調查報告 2019年1月20日上午11:00左右，位于南寧市武鳴區寧武鎮的南寧五星瓷業有限公司發生一起高處墜落事故，導致1人死亡。 事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，城區政府成立了由原城區安監局牽頭，市公安局武鳴分局、經信局、人社局、總工會、寧武鎮政府等部門組成的南寧五星瓷業有限公司“1·20”高處墜落事故調查組，開展事故調查工作，并邀請城區紀委監委機關派員參加。 調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了調查，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。現將調查情況報告如下： 一、事故單位及工程項目概況 （一）事故單位概況 南寧五星瓷業有限公司（以下簡稱五星公司）成立于2006年7月7日，法定代表人：吳某釵；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司住所：南寧市武鳴區寧武鎮；統一社會信用代碼：914501007913011671；注冊資金：捌佰捌拾萬元整（￥880萬元）；營業期限：長期；經營范圍：瓷磚生產銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。?2006年11月份建成投產，主要生產各種日用衛生內墻瓷磚，產品規格主要為300*600㎜、400*800mm內墻瓷磚。 該公司于2018年12月30日停產進行設備檢修。 （二）勞務外包施工隊及項目與事故發生位置概況 黃某強施工隊是長期從事工廠頂棚維修工作的民間施工隊，共有工人8人，均為賓陽籍，黃某強為包工頭，其根據每日工作量大小決定當日工作需求人數。自2017年起經朋友介紹到五星公司及廣西新奧美瓷業有限責任公司、廣西百隆陶業有限公司從事廠房頂棚維修勞務承包業務。 2017年8月11日，五星公司（甲方）與包工頭黃某強（乙方）簽訂《協議書》，將廠區內廠房維修承包給乙方施工，施工期暫定兩年，至2019年8月10日止，協議第一條規定“廠房維修翻修原材料由甲方負責，施工勞務全部由乙方負責”，并作了安全生產管理方面的約定。經查閱黃某強施工隊與五星公司簽訂的《協議書》，五星公司與黃某強施工隊屬勞務委托關系，沒有雇傭關系。 發生事故的位置位于五星公司原料堆場的第一間鐵棚與第二間鐵棚之間的承重立柱上（DG160鋼管）。五星公司原料堆場有三個M型鐵棚（由南端面呈縱向并排排列），黃某強施工隊從2019年1月19日開始對五星公司原料堆場的第二間鐵棚M型鐵棚進行維修作業。 二、事故發生和救援經過及現場勘查情況 （一）事故發生和救援經過 2019年1月20日7時30分左右，包工頭黃某強帶領黃某松、黃某兩人進入五星公司原料堆場繼續進行第二間鐵棚的維修工作。黃某強安排黃某松在地面負責搬運切割下來的廢舊鋼材，黃某在地面負責給準備更換安裝鐵棚用的新鋼構件上防銹漆，黃某強則上到高度7米鐵棚頂上，在第一間鐵棚與第二間鐵棚之間立柱上部切割鐵棚已銹蝕橫梁；約10點多鐘，五星公司安全員陳某及其助理吳某希巡查到原料場時，見天色越來越暗即將下雨，安全員陳某要求黃某強立即停止施工作業撤回地面，以確保安全，黃某強接受建議后停止施工作業，然后解開安全繩沿著立柱（無爬梯）抱柱下撤約兩米后突然停住，單手抱柱，另一只手掏出手機看（似乎是看時間或信息），距黃某強十多米正走向球磨車間檢查維修工作的陳某，轉頭發現后立即喊話制止，就在黃某強將手機放回口袋之際抱柱的手一滑重心一偏脫手從高約5米的立柱位置摔到地面。陳某見狀趕緊跑過去查看，黃某松、黃某聽見異響也趕緊跑過來，見黃某強仰倒在地，頭部向右歪斜，雙手自然張開，口、鼻、耳往外涌血，喊話無應答。黃某立即打120急救電話，然后與黃某松輪流用紙巾摳黃某強口、鼻不斷涌出的血。約十一點半左右，寧武鎮衛生院醫務人員趕到現場施救，十分鐘后，因黃某強傷勢嚴重，現場醫療設備有限，無法繼續救治，醫務人員便聯系120急救中心要求派人增援。下午13時左右，廣西醫科大學附屬武鳴醫院的醫務人員趕到，搶救了約十來分鐘后放棄繼續救治。五星公司陳某等人不甘心放棄，在家屬強烈要求下，即安排五星公司的皮卡車將黃某強送到最近的武鳴區中醫院繼續救治，在緊急救治1個小時后，下午14時30分醫院宣布黃某強搶救無效死亡。死亡診斷：1.心跳停搏；2.重度顱腦創傷；3.頸部骨折；4.左股骨骨折。 （二）現場勘查情況 事故發生地點位于五星公司原料堆場，原料堆場為三個M型鐵棚豎向并排連在一起構成。墜落地點為第一個與第二個舊鐵棚之間立柱地面上，立柱高度7米，地面因原料載重車輛反復碾壓而堅硬結實。距墜落處南面1.5米處有一高2.5米，坡度