隆安那桐廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù) “5·24”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告.docx

隆安那桐廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù) “5?24”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2024年5月24日，在南寧市隆安縣那桐鎮(zhèn)方村廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡。 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（主席令第88號(hào)）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)隆安縣人民政府批準(zhǔn)，成立隆安縣那桐鎮(zhèn)方村?“5·24”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由縣應(yīng)急局、公安局、經(jīng)信局、縣總工會(huì)以及那桐鎮(zhèn)政府等有關(guān)人員組成。同時(shí)，邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委派員協(xié)作配合事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定等工作查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理及事故防范整改措施建議。 一、事故單位有關(guān)情況 廣西桂蜜商貿(mào)有限公司，位于南寧市壯錦大道****************，成立于2014年3月28日，2023年3月17日在南寧市市場(chǎng)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)分局換證取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照，法定代表人韓*東，營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：9145010***********，市場(chǎng)主體類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍包含：銷售甘蔗糖蜜、食品（憑許可證在有效期內(nèi)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體項(xiàng)目以審批部門批準(zhǔn)的為準(zhǔn)）、甘蔗渣、飼料、飼料原料、飼料添加劑；配送服務(wù)（除道路貨物運(yùn)輸外）。 廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù)，位于南寧市隆安縣那桐鎮(zhèn)********原富達(dá)淀粉廠廢棄淀粉池，原富達(dá)淀粉廠已于2021年停產(chǎn)解散，場(chǎng)地使用權(quán)人為隆安縣那桐鎮(zhèn)方村村民方*貢。2022年10月8日，廣西桂蜜商貿(mào)有限公司與方*貢簽訂《廠房土地租賃合同》，土地租賃期限為20年，自2023年1月1日起至2043年1月1日止。 經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)，廣西桂蜜商貿(mào)有限公司共有從業(yè)人員共4人，分別為主要負(fù)責(zé)人韓*東、財(cái)務(wù)人員陳*梅、司機(jī)陳*璇、那桐倉(cāng)庫(kù)管理員方*恩。該公司自成立以來(lái)，未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理相關(guān)臺(tái)賬。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2024年5月24日上午，廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù)管理員方*恩、司機(jī)陳*璇進(jìn)入該倉(cāng)庫(kù)圓形糖蜜池作業(yè)。上午11時(shí)許，第三方公司運(yùn)輸司機(jī)黃*侃到該倉(cāng)庫(kù)裝運(yùn)糖蜜，下車后尋找倉(cāng)庫(kù)管理員方*恩，未見(jiàn)到人便離開(kāi)。約14時(shí)25分黃*侃再次回到倉(cāng)庫(kù)找倉(cāng)庫(kù)管理員方*恩，仍未見(jiàn)人。幾分鐘后，黃*侃聽(tīng)到糖蜜池旁邊有手機(jī)響聲，但未見(jiàn)有人在現(xiàn)場(chǎng)，便爬上爬梯往糖蜜池里查看，發(fā)現(xiàn)方*恩、陳*璇兩人趴在糖蜜液面上，臉朝下不能動(dòng)彈，于是報(bào)警。14時(shí)45分起，120救護(hù)車、縣消防救援大隊(duì)、應(yīng)急局、公安局、那桐鎮(zhèn)政府先后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，救援隊(duì)將兩人救出后經(jīng)送隆安縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救無(wú)效死亡。 （二）事故應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)蒙*群第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，組織縣委政法委，縣應(yīng)急局、衛(wèi)健局、公安局、消防救援大隊(duì)和那桐鎮(zhèn)政府開(kāi)展救援和事故應(yīng)急處置工作，及時(shí)封控事故現(xiàn)場(chǎng)，疏散附近人員，防范事故升級(jí)，全力救治傷員。應(yīng)急救援過(guò)程無(wú)次生災(zāi)害和衍生事故，事故善后處置及時(shí)有效，未造成不良社會(huì)影響。 三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù)有1個(gè)圓形糖蜜池和9個(gè)方形糖蜜池，均分布于鐵皮棚內(nèi)。事故發(fā)生于圓形糖蜜池，池內(nèi)裝有糖蜜，圓形糖蜜池直徑為25.30米，深度9.44米，池邊到糖蜜液面深度7.40米，糖蜜液面到池底深度2.04米。池頂鐵皮棚呈斜狀，有四個(gè)通風(fēng)孔，距池邊最高處3米，最低處0.50米，池內(nèi)有抽水泵接水管連到池外，池內(nèi)有上下鐵梯同行，池外有一架活動(dòng)梯子靠在池子外墻，在池子旁停放一輛灌裝掛車。 四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 （一）人員傷亡情況 1.方*恩，男，**歲，廣西桂蜜商貿(mào)有限公司那桐倉(cāng)庫(kù)管理員，事故中搶救無(wú)效死亡。 2.陳*璇，男，**歲，廣西桂蜜商貿(mào)有限公司司機(jī)，事故中搶救無(wú)效死亡。 （二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況 事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬(wàn)元人民幣。 五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) （一）事故直接原因 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是廣西桂蜜商貿(mào)有限公司倉(cāng)庫(kù)管理員方*恩、司機(jī)陳*璇在進(jìn)入氧含量嚴(yán)重不足的糖蜜池作業(yè)時(shí)，違反有限空間安全作業(yè)規(guī)定，未采取有效防護(hù)措施，導(dǎo)致發(fā)生缺氧窒息事故。具體分析如下： 1.違反有限空間安全作業(yè)規(guī)定分析。據(jù)勘查，事發(fā)糖蜜池符合《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）規(guī)定的地下有限空間類缺氧危險(xiǎn)