柳州市柳南區東定人造板廠“8.17”一般機械傷害事故調查報告.docx

柳州市柳南區東定人造板廠“8.17”一般機械傷害事故調查報告 2023年8月17日13時40分許，位于柳南區太陽村鎮山頭村大都湖一組的柳州市柳南區東定人造板廠所在生產車間發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約82萬元。 依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全調查處理權限的通知》（柳政發〔2013〕57號）、《柳州市柳南區人民政府關于進一步明確生產安全一般事故調查處理權限的通知》（柳南政發〔2020〕5號）等有關規定，經柳南區人民政府批準，成立由柳南區委常委、常務副區長黃立平同志任組長，區應急管理局、區總工會和柳州市公安局柳南分局等有關負責同志參加的柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”一般機械傷害死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。 事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。 事故調查組認定，柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起由于死者違反操作規程獨自上升降機，誤踏啟動踏板，升降機失衡導致死亡的一般生產安全責任事故。 一、事故基本情況 （一）事故發生經過。 2023年8月17日13:20左右，廠長聶某林和工廠的總經理付某冊進工廠的生產車間進行工作檢查，走到4號熱壓機工位時，發現此機械的操作工人龔某勝和覃某陸正在熱壓機后面將從熱壓機上卸出來的熱壓板逐一堆疊碼放到地面上。因近期有客戶反映成品板的底面有出現破皮爛皮現象，于是聶某林站在升降機外圍用手掀起板材查看質量，由于聶某林掀板比較費力且低頭看板下面看不太清楚，付某冊為了方便聶某林檢查，獨自走上進板升降機幫助其掀板。付某冊走上升降機右側后，誤踏位于升降機右側的啟動踏板，升降機突然啟動升起，當工作臺升起約50公分高時升降機左側快速升高，導致放在工作臺上約65公分高的待熱壓板重心失衡滑向付某冊站的位置，瞬間將其背靠式壓在板材和升降機豎桿的夾角之間，造成了付某冊受傷死亡。 （二）事故現場情況。 事故發生地位于該廠生產車間4號熱壓機工位，發生事故的升降機位于熱壓機進板口前，由該公司自行設計制造，升降機長3.5米，寬1.5米，高4米的（如圖一所示）。由于付某冊誤踏升降機啟動踏板，導致放在工作臺上待熱壓板重心失衡滑向自己（如圖二所示）。 圖一 企業自制升降機 圖二 事故現場物的運動軌跡示意圖 （三）人員傷亡和財產損失情況。 事故造成該廠總經理付某冊1人死亡。截至2023年8月22日，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721-1986）的規定統計，已核定的事故造成直接經濟損失820000元人民幣，其中：人身傷亡后支出的費用800000元，善后處理費用20000元。 姓名 年齡 性別 傷害程度（死、重、輕） 工種 受過何種安全教育 預估直接經濟損失 備注 付某冊 47 男 死亡 總經理 無 約82萬 二、事故發生原因和事故性質 （一）事故直接原因。 物的不安全狀態，發生事故的升降機為東定人造板廠自行設計制造，未經專業機構檢測、檢驗，安全裝置存在設計缺陷。人的不安全行為，付某冊違反操作規程獨自上升降機，誤踏升降機啟動踏板，升降機一側突然快速升高，導致堆積在升降機上的板材向另一側滑行，瞬間把付某冊背靠式擠壓在工作臺的升降機上，造成了付某冊受擠壓傷害死亡。 （二）事故性質。 柳州市柳南區東定人造板廠“8·17”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。 三、事故應急處置情況 （一）事故信息接報及響應情況。 事故于13時40分發生，于14時10分聶某林撥打110報警，110指揮中心將警情轉至柳州市公安局柳江分局，經柳江分局民警現場確認，涉案區域隸屬柳南區太陽村鎮。15時40分許太陽村鎮政府接到報案，于16時00分將事故報送區應急局，區應急局立即組織人員到現場進行調查。 （二）事故應急處置情況。 事故發生后，聶某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陸等其他員工切斷設備電源，搬開傾翻的板材，查看受傷人員情況，并撥打120急救中心醫療救援，同時保護事故現場，待上級主管部門到達調查處理。120到達后進行現場搶救，14時48分許經醫護人員診斷判定付某冊死亡。 （三）事故應急處置評估結論。 事故后，發生單位及時對死者進行了醫療救援，并將信息按照有關規定時限進行了上報。 四、事故責任單位相關情況 （一）事故發生企業基本情況。