梧州市萬圣紙業有限公司“9·27”一般中毒和窒息傷亡事故調查報告.docx

梧州市萬圣紙業有限公司“9·27”一般中毒和窒息傷亡事故調查報告 2021年9月27日14時30分許，梧州市萬圣紙業有限公司生產廠區里漿池[長洲區倒水鎮大橋村（與仁義村交界）]發生一起中毒和窒息傷亡事故。長洲區應急管理局接到通知后，馬上派員到現場核查了解情況，組織協調相關單位、人員妥善處理事故善后工作。 根據《中華人民共和國安全生產法》（2021版）《廣西壯族自治區安全生產條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，為進一步查明事故經過和原因、認定事故性質和責任。2021年9月30日，梧州市長洲區人民政府批準成立了梧州市萬圣紙業有限公司“9·27”事故調查組，調查組由長洲區人民政府辦公室副主任嚴英豪、長洲區應急管理局局長陳振廣擔任組長，長洲區應急管理局副局長張堅和長洲區工信局副局長陸敏、長洲區市場監管局副局長廖祖平、長洲生態環境局副局長李彬擔任副組長，成員由區應急管理局、區工信局、區市場監督局、長洲生態環境局、區人社局、區總工會、公安長洲分局倒水派出所、區司法局、倒水鎮人民政府有關人員組成（名單詳見附件），并邀請長洲區紀委監委機關參與監督事故調查。按照“四不放過、科學嚴謹”及“依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查組對事故進行了現場勘驗、查閱資料和調查取證，對相關人員進行詢問調查，現已基本查明了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位、責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下： 一、事故概述 （一）事故發生時間 2021年9月27日14時30分左右。 （二）事故發生地點 長洲區倒水鎮大橋村（與仁義村交界） （三）事故發生涉及單位 梧州市萬圣紙業有限公司（以下簡稱：萬圣公司） （四）事故類別 中毒和窒息。 （五）事故傷亡情況 事故共造成1人死亡1人受傷。死者：楊某煥，男，漢族，出生日期：XXXX年X月X日，XX歲，身份證號碼：45042219880603XXXX，住址：廣西藤縣平福鄉，為梧州市萬圣紙業有限公司生產車間現場管理人員。傷者：韋某榮，男，漢族，出生日期：XXXX年XX月XX日，XX歲，身份證號碼：45042219881001XXXX，住址：廣西藤縣平福鄉平福村，為梧州市萬圣紙業有限公司生產車間紙漿工人。 （六）事故現場情況 事故現場發生在梧州市萬圣紙業有限公司生產車間漿池內，池子長寬約為6-7米，高約2米，上方有一約80*80（厘米）的井口，池內有少許紙漿殘留物和一支手電，并放置有兩把木梯，池口處放置有一捆繩子，三臺風扇，及相關生產機器。 （七）直接經濟損失 至目前為止，該事故已造成直接經濟損失約人民幣六十萬元，其中包括受傷人員的搶救治療費用及對死者家屬慰問安撫以及和解協議賠償支出。 二、事故發生單位基本概況 （一）事故發生單位 梧州市萬圣紙業有限公司，統一社會信用代碼：9145040055228091X8，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所：梧州市長洲區倒水鎮大橋村（與仁義村交界），法定代表人：韋某榮，注冊資本：伍佰萬圓整，成立日期：2010年04月02日，營業期限：2010年04月02日至2060年04月01日。經營范圍：民用紙（爆竹紙、元寶紙、包裝紙）生產、批發、零售（以上項目涉及國家法律法規規定須經審批的，取得批準后方可經營，經營期限以專項審批為準）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）排污許可證；證書編號：9145040055228091X8001P，單位名稱：梧州市萬圣紙業有限責任公司，注冊地址：梧州市長洲區倒水鎮大橋村（與仁義村交界），法定代表人：韋某榮，生產經營場所地址：廣西壯族自治區梧州市長洲區倒水鎮大橋村（與仁義村交界），行業類型：機制紙及紙板制造，鍋爐，統一社會信用代碼：9145040055228091X8，有效期限：自2021年07月19日至2026年07月18日止。 三、事發經過和應急救援情況 （一）事故發生經過 2021年9月27日下午1時左右，梧州市萬圣紙業有限責任公司現場管理員楊某煥安排紙漿工韋某榮去清理紙漿池內的殘留紙漿。楊某煥在池上監管，韋某榮把木梯從井口放到池底后便順著梯子爬下池內，當下到池底后突然暈倒趴在池內，楊某煥見狀于是大聲呼喊，叫其他工人過來幫忙救人，他見情況危急，還沒等其他工人到來就自己先下池救人了，他下到池底剛抱起韋某榮也暈倒在池內。這邊同時，機械操作員許杰聽到呼喊后就跑到事發漿池，發現楊某煥和韋某榮抱在一起暈倒在池內，于是一邊呼叫其他工人前來救援一邊跑去拿電風扇。機修工黃某奎、周世榮和鄒某雄也相繼趕到現場，見到此情況懷疑他們兩人是觸電了，黃某奎和鄒某雄馬上去切斷電源。隨后鄒