柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告.docx

柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告 一、事故發(fā)生單位概況 公司名稱：柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司 統(tǒng)一社會信用代碼：91450200898593489F 法定代表人：吳伯敏 類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 住所：柳州市慶豐路6號 經(jīng)營范圍：配合飼料、濃縮飼料的生產(chǎn)、銷售；農(nóng)產(chǎn)品加工及銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。） 事故類別：起重傷害 事故發(fā)生時間：2021年7月17日上午8時40分 事故發(fā)生地點(diǎn)：柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司內(nèi)二車間升降機(jī)平臺 二、事故相關(guān)人員情況 （一）曾順德，男，57歲，上料工人，身份證號：4502051964********，地址：廣西柳州市柳北區(qū)鷓鴣江路***號。 （二）張國吉，男，53歲，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，身份證號：4502021968********，地址：廣西柳州市城中區(qū)彎塘路**號**棟1單元**室。 三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2021年7月17日8時40分，柳新飼料公司上料工人曾順德在二號車間升降機(jī)平臺進(jìn)行裝料過程中發(fā)生起重傷害事故。 根據(jù)升降平臺操作規(guī)程：工人在上料完成后必須先關(guān)閉升降平臺防護(hù)欄，經(jīng)系統(tǒng)傳感器檢測防護(hù)欄關(guān)閉后自動連接電源，工人才能在防護(hù)欄外手動啟動升降機(jī)上下運(yùn)行，升降機(jī)到達(dá)相應(yīng)樓層后自動停止，工人則需步行至相應(yīng)樓層進(jìn)行裝卸貨。 事發(fā)時，曾順德獨(dú)自一人在二車間一層升降機(jī)平臺進(jìn)行上料，上料完成后，曾順德違反升降平臺操作規(guī)程，擅自將升降平臺安全防護(hù)欄拉起并用繩索固定后，用鐵線環(huán)綁在防護(hù)欄右側(cè)支架上，破壞升降平臺系統(tǒng)主電源感應(yīng)，造成防護(hù)欄已關(guān)閉的假象。 曾順德按下升降機(jī)5樓上升按鍵后，冒險(xiǎn)進(jìn)入升降機(jī)內(nèi)隨物料上升，由于防護(hù)欄未關(guān)閉，其爬上物料堆后被防護(hù)欄夾到腳，升降機(jī)在上升經(jīng)過二樓樓面狹窄區(qū)域時，曾順德被嚴(yán)重?cái)D壓，其在掙扎過程中引起平臺晃動，將傳感器上違規(guī)安裝的鐵線環(huán)振動脫離傳感器，導(dǎo)致升降機(jī)斷電，在距離二層平臺地面0.9米高的地方停機(jī)，曾順德跌至二層平臺。 （二）事故救援情況 8時47分，柳新飼料公司相關(guān)負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后趕到現(xiàn)場啟動應(yīng)急預(yù)案，對事故區(qū)域作出停止生產(chǎn)的決定，同時撥打120急救電話，8時57分，廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)生到達(dá)事故現(xiàn)場對曾順德進(jìn)行搶救，10時37分，宣告曾順德死亡。區(qū)應(yīng)急局工作人員接到事故報(bào)告后趕到現(xiàn)場進(jìn)行處置，初步判定為一起生產(chǎn)安全事故。 7月20日，柳北區(qū)人民政府成立柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故調(diào)查組，依法對該事故展開調(diào)查。 四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）事故造成1人死亡。 死者 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?姓名 性別 年齡 身份證號 住址 工種 安全 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?教育 傷害 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?程度 賠償 曾順德 男 57 4502051964080***** 廣西柳州市柳北區(qū)鷓鴣江路****號 上料普工 有 死亡 100萬元 五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）事故發(fā)生的原因 1.直接原因 曾順德違反升降機(jī)操作規(guī)程，擅自將鐵線環(huán)綁在升降機(jī)防護(hù)欄右側(cè)支架上，同時在升降機(jī)防護(hù)欄未關(guān)閉的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)入裝有物料的升降機(jī)平臺隨物料上升，導(dǎo)致發(fā)生起重傷害事故，是發(fā)生這起事故的直接原因。 2.間接原因 （1）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員擅自改動升降系統(tǒng)的錯誤行為未及時發(fā)現(xiàn)并處理，是導(dǎo)致發(fā)生這起事故的間接原因。 （2）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張國吉未按規(guī)定督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時制止從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反操作規(guī)程的行為，是導(dǎo)致發(fā)生這起事故的間接原因。 （二）事故性質(zhì) 柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司“7·17”起重傷害事故屬于一起安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。 六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議 （一）柳州市柳新飼料有限責(zé)任公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員擅自改動升降系統(tǒng)的錯誤行為未及時發(fā)現(xiàn)并處理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》