柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故評估報(bào)告.docx

柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故評估報(bào)告 柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法的通知》(安委辦(2021)4號)有關(guān)規(guī)定，對2021年9月4日發(fā)生在柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯高處墜落死亡事故進(jìn)行事故調(diào)查評估工作。 事故評估組以“強(qiáng)化措施、落實(shí)整改、警示預(yù)防、安全生產(chǎn)”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進(jìn)行評估，為有效落實(shí)政府屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供有利契機(jī)，全力確保事故防范及整改措施落實(shí)到位，有效遏制事故發(fā)生。現(xiàn)將本次事故評估工作報(bào)告如下: 一、事故概況 2021年9月4日18時(shí)40許，位于洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺一無證照石灰窯內(nèi)發(fā)生一起高處墜落一人死亡的生產(chǎn)安全事故。死者羅某敏（41歲，貴州省水城區(qū)人，身份證號520221xxxxxxxxxxxx）為雜工。經(jīng)其丈夫徐某敬口述，案發(fā)時(shí)羅某敏獨(dú)自在高約41.8米的石灰窯頂部進(jìn)行航吊作業(yè)，在將原材料倒入石灰窯進(jìn)料口過程中，不慎跌落至距離進(jìn)料口窯口約10米的石灰窯內(nèi)高溫的石料上。案發(fā)時(shí)，徐某敬發(fā)現(xiàn)航吊許久未動(dòng)，通過對講機(jī)呼叫羅某敏無應(yīng)答后立即爬上石灰窯頂，發(fā)現(xiàn)羅某敏已經(jīng)掉入石灰窯內(nèi)。 徐某敬立刻撥打110、120請求救援。柳南區(qū)應(yīng)急管理局接到報(bào)案后組織柳南公安分局，柳南消防救援大隊(duì)，洛滿鎮(zhèn)政府工作人員及120醫(yī)療救護(hù)人員開展現(xiàn)場救援。5日凌晨2時(shí)許，消防救援大隊(duì)將羅某敏吊出石灰窯，現(xiàn)場救援結(jié)束，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷判定羅某敏死亡。 事故發(fā)生后，柳南區(qū)人民政府立即成立“9.4”事故調(diào)查組，按照有關(guān)規(guī)定開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查人員按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員（柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯的主要負(fù)責(zé)人郭某林）和責(zé)任單位（柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場）的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實(shí)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，于2022年1月6日完成了《柳南區(qū)洛滿鎮(zhèn)鳳山村鳳嶺屯母豬嶺無照石灰窯“9.4”高處墜落死亡一般事故調(diào)查報(bào)告》。 二、事調(diào)查報(bào)告中提出的事故防范措施和建議 （一）郭某林，作為涉事石灰窯主要負(fù)責(zé)人，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；如有進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營意愿，需辦理相關(guān)執(zhí)照及資質(zhì)，同時(shí)在組織建立安全生產(chǎn)制度、做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，并且通過安全生產(chǎn)驗(yàn)收的情況下，才可進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)。 （二）柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場，對于本次事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，加強(qiáng)對本企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，健全安全生產(chǎn)制度并強(qiáng)化落實(shí)，杜絕管理的區(qū)域再次發(fā)生類似事故。 （三）洛滿鎮(zhèn)人民政府，依法落實(shí)屬地管理責(zé)任督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)對群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識(shí)，防止此類事故再次發(fā)生。 （四）區(qū)市場監(jiān)督管理局，督促企業(yè)辦理合法營業(yè)執(zhí)照，在該區(qū)域未取得相關(guān)證照前不得組織進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。 三、評估工作過程 事故評估組嚴(yán)格按照國務(wù)院安委辦印發(fā)的《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法》有關(guān)要求，開展事故調(diào)查評估工作。一是資料審查,調(diào)閱事故原始檔案、事故調(diào)查報(bào)告，查閱相關(guān)文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關(guān)單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關(guān)會(huì)議記錄(紀(jì)要)、文件資料、相關(guān)文書等有關(guān)材料;四是走訪核查，赴事故有關(guān)責(zé)任單位實(shí)地檢查整改措施落實(shí)情況。 四、事故防范和整改措施落實(shí)情況 （一）事故整改措施落實(shí)情況 1.郭某林吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施。一是進(jìn)一步完善了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工特別是臨時(shí)工的安全意識(shí)。三是完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對作業(yè)場所進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，查找隱患，落實(shí)整改措施。因該石灰窯尚未取得相關(guān)證照，未向柳南區(qū)應(yīng)急管理局提出復(fù)工的申請，故該石灰窯目前任處于停工狀態(tài)。 2.柳江區(qū)福塘鄉(xiāng)鳳山馬鞍山采石場吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施。嚴(yán)格按照簽訂的《安全管理協(xié)議》履行安全管理職責(zé)，加大隱患排查力度，督促涉事石灰窯進(jìn)行隱患整改。 3.洛滿鎮(zhèn)人民政府在事故發(fā)生后，積極督促涉事石灰窯進(jìn)行安全生產(chǎn)制度制定、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查等整改工作。監(jiān)督涉案單位未通過安全生產(chǎn)驗(yàn)收的情況下不得開工。 4.柳州市柳南區(qū)市場監(jiān)督管理局，加強(qiáng)了對轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)的排查，加大了對未取得相關(guān)證照，以及證照信息與實(shí)際經(jīng)營過程不符的行為排查，對不符合要求的企業(yè)及時(shí)予以糾正，以此推動(dòng)企業(yè)有效落