柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司“8.27”機(jī)械傷害死亡一般事故調(diào)查報(bào)告書(shū).docx

柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司“8.27”機(jī)械傷害死亡一般事故調(diào)查報(bào)告書(shū) 一、事故單位基本情況 企業(yè)名稱(chēng)：柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司 企業(yè)地址：柳州市柳江縣新興工業(yè)區(qū)恒業(yè)路1號(hào) 行業(yè)類(lèi)別：機(jī)械制造 企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：蔣玉明????聯(lián)系電話： 主管部門(mén)：區(qū)工業(yè)信息化局 事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月27日19時(shí)30分 事故發(fā)生地點(diǎn)：柳州市柳南區(qū)雙沖橋南基隆村鴨膏嶺柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司河西工廠內(nèi) 事故類(lèi)別：機(jī)械傷害 二、事故傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況 姓??名 年齡 性別 傷害程度 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（死、重、輕） 工種 本工種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工齡 受過(guò)何種 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全教育 估計(jì)財(cái)產(chǎn)損失 備注 賴瓊香 42 女 死亡 保管員 6年 三級(jí)安全教育 112萬(wàn) 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2017年8月27日19時(shí)30分左右，柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司河西工廠倉(cāng)管員賴瓊香獨(dú)自手拉一輛裝滿汽車(chē)零部件的工件周轉(zhuǎn)筐車(chē)由焊接車(chē)間向零部件成品區(qū)推行過(guò)程中，經(jīng)過(guò)兩工作區(qū)間一排水溝時(shí)，由于排水溝蓋板不平整，導(dǎo)致工件周轉(zhuǎn)筐車(chē)萬(wàn)向輪方向偏移、傾倒，將賴瓊香壓在工件周轉(zhuǎn)筐車(chē)下，發(fā)生一起1人死亡事故。 事故發(fā)生后，事故單位即時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，柳南區(qū)安監(jiān)局工作人員接到報(bào)告后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察及事故調(diào)查，同時(shí)向柳南區(qū)人民政府報(bào)告，柳南區(qū)人民政府接到報(bào)告后，立刻成立“8.27”事故調(diào)查組，調(diào)查組由柳南區(qū)安監(jiān)局、柳南區(qū)監(jiān)察局、柳南公安分局、柳南區(qū)總工會(huì)、潭西街道辦事處組成，柳南區(qū)副區(qū)長(zhǎng)王德霞任組長(zhǎng)，同時(shí)邀請(qǐng)了柳南區(qū)檢察院派人參加。 經(jīng)調(diào)查查明：2017年8月27日19時(shí)30分左右，柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司河西工廠上夜班的倉(cāng)管員賴瓊香未按要求穿戴安全勞保用品即上崗。因庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)數(shù)不對(duì)，于是進(jìn)入焊接車(chē)間進(jìn)行點(diǎn)數(shù)，發(fā)現(xiàn)所缺的工件（CN112右B柱外板加強(qiáng)版板焊合件）已裝在工件周轉(zhuǎn)筐車(chē)上，于是她獨(dú)自一人在沒(méi)有普工的協(xié)助下，將滿載工件的周轉(zhuǎn)筐車(chē)由焊接車(chē)間向成品倉(cāng)庫(kù)區(qū)拉行。在行進(jìn)途中，經(jīng)過(guò)兩個(gè)工作區(qū)之間不平整的水溝蓋板（落差約10MM）時(shí)，導(dǎo)致滿載工件的周轉(zhuǎn)筐車(chē)發(fā)生失衡傾倒，將賴瓊香壓至車(chē)下。事故發(fā)生后，與賴瓊香同一班組的普工韋麗梅聞聲跑到現(xiàn)場(chǎng)，嘗試將周轉(zhuǎn)筐車(chē)抬起，由于滿載工件的周轉(zhuǎn)筐車(chē)較重一個(gè)人抬不起來(lái)，便跑出車(chē)間喊在廠宿舍休息的李治葵、向祚東、韋天培一起抬起傾倒的周轉(zhuǎn)筐車(chē)。隨即撥打120急救電話和110報(bào)警電話并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，20分鐘左右，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救，經(jīng)搶救無(wú)效宣布賴瓊香當(dāng)場(chǎng)死亡。 四、事故原因 （一）直接原因 柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司保管員賴瓊香,?未遵守公司相關(guān)規(guī)定，未穿戴安全勞保用品，未嚴(yán)格按要求移動(dòng)周轉(zhuǎn)筐車(chē)(上汽五菱對(duì)該周轉(zhuǎn)筐車(chē)的移動(dòng)有指導(dǎo))，行進(jìn)焊接車(chē)間與成品倉(cāng)庫(kù)區(qū)間不平整的水溝蓋板時(shí)，導(dǎo)致周轉(zhuǎn)筐車(chē)失衡傾倒。 （二）?間接原因 柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程不健全(上汽五菱對(duì)該周轉(zhuǎn)筐車(chē)的移動(dòng)有指導(dǎo))， 安全生產(chǎn)隱患排查治理督促檢查不到位。該公司常務(wù)副總經(jīng)理陳家興，未參加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未取得安全生產(chǎn)教育考核合格證，從而未能教育從業(yè)人員按照崗位操作規(guī)程正確操作，未能督促?gòu)臉I(yè)人員上崗必須穿戴安全勞保用品。 五、事故性質(zhì)認(rèn)定 根據(jù)以上事故原因分析認(rèn)定，“8.27”死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任一般事故。事故責(zé)任單位是柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司，事故責(zé)任人是公司常務(wù)副總經(jīng)理陳家興。 六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 1.?柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程不健全，對(duì)車(chē)間日常管理存在嚴(yán)重漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由柳州市柳南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。 2.?柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司常務(wù)副總經(jīng)理陳家興，未履行好本單位的工作職責(zé)，安全生產(chǎn)隱患排查治理督促檢查不到位，未能教育從業(yè)人員按照崗位操作規(guī)程正確操作，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格穿戴安全勞保用品。該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，在這起事故中應(yīng)承擔(dān)失職責(zé)任，建議由柳州市柳南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)柳州市商泰機(jī)械有限責(zé)任公司常務(wù)副總經(jīng)理陳家興進(jìn)行行政處罰。 3.?柳州市