《一起誤操作事故的原因分析及防范措施》講解了2000年11月19日某熱電廠5號鍋爐因引風機振動大而進行檢修過程中發生的嚴重誤操作事故。事故發生在工作負責人王某帶領團隊檢查甲側引風機時，工作班成員楊某在無人監護的情況下擅自啟動乙側引風機出口擋板開關，導致爐膛正壓報警、滅火保護動作等一系列連鎖反應，最終造成5號爐滅火。報告深入剖析了事故原因，指出存在多項嚴重違章行為：一是僅開具一張工作票用于處理兩臺引風機，違反了安全規定；二是工作許可人未履行現場檢查職責，工作無有效監護；三是工作負責人未充分進行技術與安全交底，現場管理松散；四是新入職的工作班成員對設備運行方式不熟悉，在缺乏監護情況下違規操作。此外，報告還揭示了運行與檢修部門間設備管理界限不清的問題，以及人員配置不合理等深層次矛盾。針對這些問題，《一起誤操作事故的原因分析及防范措施》提出了多項預防措施，包括加強安規學習和反“三違”活動，強化技術培訓，提升員工責任心；組織學習事故通報，查找并彌補制度執行中的不足；通過班前會、班后會等形式落實安全管理要求，確保任務、安全和技術交底到位；加強對新工人的安全教育，使其掌握設備性能與操作規程；嚴格審查工作票簽發流程，確保工作班成員配置合理；推進運行與檢修分離，保障設備運行維護的監督責任明確。
《一起誤操作事故的原因分析及防范措施》適用于電力行業尤其是熱電企業中涉及引風機等關鍵設備的操作、檢修及管理人員。該文件為這些領域的工作人員提供了寶貴的經驗教訓，強調了嚴格執行工作票制度、加強現場監護的重要性。對于新入職員工較多的企業，本報告更具有指導意義，幫助其認識到新人培訓不足可能導致的安全隱患。同時，文件也為運行與檢修部門明確了各自的職責邊界，有助于避免因職責不清引發的操作失誤。通過學習此案例，相關從業人員能夠更好地理解安全生產管理中的關鍵環節，提高自身的安全意識和技術水平。
