《違反工作票制度造成一人觸電死亡事故》講解了2009年3月24日至28日期間，某供電分公司在對變電站設備進行檢修時發生的嚴重安全事故。事故發生在檢修班按照計劃完成綜合自動化裝置屏更換及35、10kV系統設備檢后，在處理10kV 505斷路器母線側505-1隔離開關位置與實際不符的問題時，一名成員違規解除機械五防閉鎖裝置并擅自操作隔離開關，導致頭部觸及帶電部位而觸電身亡。報告詳細分析了事故原因，指出檢修班成員違反國家電網公司電力安全工作規程中關于工作票制度、單人操作禁止解鎖以及不得擅自移動或拆除接地線的規定，是直接原因；運行值班人員未指明帶電設備的位置和注意事項、現場安全措施不完備也是重要原因；同時，調度管理混亂、作業人員安全意識淡薄等問題進一步加劇了事故風險。為防止類似事件重演，提出了加強安全管理、嚴格解鎖鑰匙管理、強化風險辨識等防范措施，并強調要從此次事故中吸取教訓，及時通報并反思，全面評估安全生產狀況。
《違反工作票制度造成一人觸電死亡事故》適用于電力行業特別是變電站的檢修、運行及管理人員。該文檔不僅有助于提高一線作業人員的安全意識和技術水平，還能為管理層提供完善安全管理制度的參考。通過學習本案例，相關人員可以深入了解違反工作票制度的具體后果，掌握正確的操作流程和安全防護措施，從而有效預防類似事故的發生，保障生產過程中的人員生命安全。此外，該文件也可作為新員工入職培訓的重要材料，幫助他們快速熟悉電力檢修作業中的關鍵安全要點。
