《一起惡性誤操作事故》講解了12月21日發生在陜西咸陽供電局330千伏灃河變電站的一次嚴重電力誤操作事件。該事故起因于值班人員在執行將灃機開關從檢修轉運行，旁母從運行轉冷備用的操作過程中，因防誤閉鎖系統故障而使用萬能鑰匙進行現場操作。在模擬操作階段發現設備問題后，操作人員和監護人未采取有效措施確保安全，最終在實際操作中誤合同一構架上的灃機線接地刀閘，導致灃機線短路接地，進而引起灃河變電站#2主變三側開關跳閘。盡管此次事故未造成對外停電，但因系統電壓瞬時降低，西安西北郊部分用戶無壓釋放動作，損失了18.1萬千瓦負荷，5分鐘后負荷基本恢復。事故暴露出安全管理、設備缺陷管理、監護操作等多方面的問題，特別是操作人員違反防誤閉鎖裝置管理規定，未嚴格執行電力安全工作規程中的倒閘操作要求，在操作前未核對設備名稱、編號和位置，是導致事故發生的主要原因。
《一起惡性誤操作事故》適用于電力行業尤其是變電站運行維護人員及管理人員。該案例為相關從業人員提供了重要的警示和參考，強調了嚴格遵守操作規程的重要性。對于操作人員來說，必須接受標準化培訓，確保每次操作前仔細核對設備信息，并嚴格執行監護復誦制度，以避免類似誤操作的發生。此外，該文檔還提醒電力企業應完善防誤閉鎖裝置，確保其正常運行，并嚴格執行解鎖批準手續，防止因設備缺陷引發的安全隱患。這不僅有助于提高電力系統的安全性，也能保障電網的穩定運行，減少不必要的經濟損失。
