《一起因誤操作引起的中毒事故》講解了2005年12月25日在浙江一家生產間苯二胺的公司內發生的嚴重集體中毒事件，涉及26名職工。事故發生于當天中午，工人們在食堂用餐后不久出現皮膚發紫等中毒癥狀。經調查發現，食物中含有苯胺、一氯苯胺和3，4-二氯苯胺等有毒物質，這些毒物來源于受污染的自來水。進一步追蹤表明，污染源是由于該公司間苯二胺車間的操作失誤，導致含有毒工藝殘液水倒灌進入生活用水管道。具體來說，在12月24日18時30分左右，結晶釜崗位操作工張某與輔助工潘某未按規定關閉自來水閥門便啟動高揚程水泵，致使有毒殘液水進入自來水管網系統。事故分析指出，直接原因是操作人員違反規程作業，而根本原因在于生產工藝設計存在安全隱患，特別是自來水管道與工藝殘液水管道共用且缺乏必要的安全防護措施，如止回閥等，最終導致此次嚴重的集體中毒事件。
《一起因誤操作引起的中毒事故》適用于化工行業尤其是涉及危險化學品生產加工的企業，以及從事相關工程安裝施工的單位。該案例警示所有涉及化工生產及配套設施建設的企業必須嚴格遵守安全生產規范，確保生產設備和供水系統的獨立性，避免因交叉污染引發的安全事故。同時，對于一線操作人員來說，必須強化安全意識培訓，嚴格執行操作規程，杜絕違規行為，以保障自身和其他人員的生命健康安全。此外，企業還應建立健全應急預案體系，提高應對突發事件的能力，確保在事故發生時能夠迅速有效地采取救援措施。
