“2002.11.27”中毒事故案例分析.docx

《2002.11.27中毒事故案例分析》講解了發生在大慶石化分公司某廠的一起急性中毒責任亡人事故經過及其原因。在2002年11月27日9時35分左右，儀表車間儀表工受命處理氨蒸發器壓力控制和放空閥問題，在未開具作業票和未佩帶必要防護設備的情況下進入工作區域進行閥門修理，致使有毒物質氰化物泄漏而中毒身亡。通過對事件調查得知，直接原因是該工人安全知識不足以及違章作業；間接原因涉及安全管理松懈、制度執行不到位、作業環境不良以及安全教育存在死角。這些方面揭示了HSE管理和日常生產管理中的缺陷，特別是基層干部安全意識不強、管理制度流于形式、安全責任落實不到位等問題。事故的發生暴露了企業內部從上至下對“安全第一”的貫徹不足，未能形成有效的風險評估機制，最終造成了無法挽回的人道悲劇。

《2002.11.27中毒事故案例分析》適用于石化及相關行業所有涉及到危險化學品處理與維護檢修工作的單位和個人。此文檔不僅為安全培訓提供了實例參考，也警示著一線工人必須嚴格遵守操作規程和HSE管理體系要求。同時對于工廠管理層而言，它是審查和改進安全生產規章制度有效性的重要依據，有助于強化全員的安全防范意識和責任落實措施，尤其是針對高危作業區的安全管控力度提升。通過學習此次案例，可指導各層管理人員更加重視員工自我保護能力和監護制度的建立與監督執行。