機組啟機過程中人員誤操作引發燒瓦惡性事故.docx

《機組啟機過程中人員誤操作引發燒瓦惡性事故》講解了2002年10月16日5號機組小修后啟動期間發生的嚴重安全事故全過程及原因。事故發生當日，在機組達到沖轉條件并到達額定轉速后，司機停運高壓啟動油泵，觸發“潤滑油壓低停機”信號，自動掉閘并聯啟交流潤滑油泵。運行人員錯誤判斷油壓異常原因，并再次掛閘停泵導致軸承斷油，引發多塊下瓦烏金燒損和部件損壞的惡性后果。《機組啟機過程中人員誤操作引發燒瓦惡性事故》描述了事故原因為規程執行不力、未嚴密監控參數變化以及交流潤滑油泵未及時恢復聯鎖等問題，并指明高壓啟動油泵出口逆止門銷軸缺失致使主油系統循環故障也是重要成因之一。文檔還闡述暴露的問題包含運行人員嚴重違章操作、現場指揮混亂和系統熟悉度不足等關鍵環節漏洞。在防范措施方面，該文提出加強設備監管及落實防重大事故要求、完善系統閥門管理流程、優化停泵操作順序及提升反習慣性違章力度等諸多細化規定與管理改進建議。

《機組啟機過程中人員誤操作引發燒瓦惡性事故》適用于火力發電廠或具有同類汽輪機組運行場景的相關電力企業，特別針對從事汽輪機組日常操作和維護工作的技術人員和管理人員，以及承擔機組運行監護責任的安全管理部門工作人員。涉及的具體崗位包括但不限于運行司機、單元長、現場巡檢員等。該文件對各企業中制定更完善的運行制度、明確崗位操作職責和增強檢修質量標準也具有廣泛指導價值。