閩侯縣福州方度裝飾工程有限公司“5.20”一般物體打擊事故調(diào)查報告.docx

閩侯縣福州方度裝飾工程有限公司“5.20”一般物體打擊事故調(diào)查報告2024 年 5 月 20 日上午 10 時 25 分許，在福州方度裝飾工程有限公司內(nèi)，發(fā)生一起轉(zhuǎn)運玻璃時，因安放玻璃的鋼架斷裂倒塌壓傷一名員工，經(jīng)搶救無效死亡事故。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院 493 號令）的有關(guān)規(guī)定，縣政府于 5 月 23 日成立了由縣應(yīng)急管理局、公安局、總工會、工信局、住建局組成的福州方度裝飾工程有限公司“5.20”一般物體打擊事故調(diào)查組，甘蔗街道、閩侯經(jīng)濟發(fā)展中心作為協(xié)查單位，同時邀請縣紀委監(jiān)委派人參加。調(diào)查組依照法定程序，對本起事故展開了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故單位概況福州方度裝飾工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91350121MA349NAJ7L；成立時間：2016 年 7 月 13 日；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：寧細智；注冊地址：福建省福州市閩侯縣甘蔗街道閩侯經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)南興路 3號樓廠內(nèi)辦公室；經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程、建筑幕墻工程、建筑鋼結(jié)構(gòu)工程施工；玻璃幕墻、建材、裝飾材料、五金交電、金屬材料批發(fā)兼零售；鋁合金門窗的制作和安裝。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門準后方可開展經(jīng)營活動。)（二）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生在閩侯經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)南興路 3 號樓福州方度裝飾工程有限公司車間內(nèi)，現(xiàn)場可見車間地面的一灘血跡，即事故發(fā)生區(qū)域（見圖 1），現(xiàn)場翻倒在地已斷裂的鋼架即事故中安放玻璃的鋼架，規(guī)格 1.5m*1.48m，承重 2-2.5 噸（見圖 2），在斷裂的鋼架旁邊即事故中轉(zhuǎn)運的玻璃中的一片，事故中此規(guī)格的 5 片玻璃壓在死者身上，在營救過程中通過吸盤將玻璃移開，另外 4 片也移到了旁邊，此玻璃單片規(guī)格 1.755m*3.484m，重量 350KG（見圖 3）。事故中用于轉(zhuǎn)運玻璃的叉車為手動液壓叉車（見圖 4），載重量 2 噸。圖 1事故發(fā)生區(qū)域圖 2事故中安放玻璃的鋼架（參數(shù)：1.5m*1.48m，承重 2-2.5 噸）圖 3事故中玻璃的規(guī)格（1.755m*3.484m*5 片）圖 4 事故中轉(zhuǎn)運玻璃的叉車(載重量 2 噸)（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故造成 1 人死亡，死者姓名：林某兵，系福州方度裝飾工程有限公司普工，男，漢族，1972 年 9 月 30 日出生，身份證號碼：3501*7118，戶籍住址：閩侯縣廷坪鄉(xiāng)*，事故造成直接經(jīng)濟損失約 192 萬元。二、事故發(fā)生經(jīng)過與應(yīng)急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過5 月 20 日上午 7 時 20 分左右，林某兵（死者）、李某巖、張某震、徐某華四人到廠區(qū)轉(zhuǎn)運玻璃，負責(zé)將打膠好的玻璃進行打包并移動到方便行車吊裝的位置。轉(zhuǎn)運玻璃的流程：玻璃安放到鋼架上捆好，用手搖液壓叉車伸到鋼架底下將玻璃連同鋼架一同叉起，然后移動到方便行車吊裝的位置。據(jù)李某巖、張某震、徐某華三人陳述：事故當(dāng)天上午10 時 25 分左右，他們?nèi)送帜潮郎蕚鋵σ?guī)格1.755m*3.484m 的 5 片玻璃進行轉(zhuǎn)運，玻璃已安放在鋼架上且已捆綁好，該鋼架是由林某兵檢查并拿來使用，當(dāng)時張某震面向事故現(xiàn)場在玻璃前方負責(zé)操作叉車，李某巖在玻璃旁邊背對現(xiàn)場抄單，徐某華在張某震左側(cè)后方五六米的位置背對著現(xiàn)場作業(yè)，林某兵則移動到玻璃后方打算推玻璃配合張某震進行轉(zhuǎn)運作業(yè)。張某震剛把叉車的雙臂推到鋼架底下，還未進行架起操作時就聽到林某兵叫了一聲“架子要倒”，然后安放玻璃的鋼架就發(fā)生了斷裂，隨即一聲巨響鋼架上的玻璃倒塌直接壓住了后面的林某兵脖子以下位置，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（二）應(yīng)急處置評估情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即停止作業(yè)并撥打“110”“120”電話，廠內(nèi)員工聞聲趕來，試圖合力將壓在林某兵身上的玻璃移開，因玻璃太重營救失敗，后改用吸盤將玻璃移到旁邊空地。120 到場后，林某兵經(jīng)閩侯縣醫(yī)院 120 救護車隨車醫(yī)生搶救無效死亡。目前，死者（林某兵）的善后工作已處理完畢。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置過程中，各方響應(yīng)及時，措施得當(dāng)，未因處置不當(dāng)造成事態(tài)擴大。三、事故原因分析與性質(zhì)認定（一）事故直接原因事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查和綜合分析，認定事故發(fā)生的直接原因是：1、安放玻璃的鋼架存在安全隱患，在轉(zhuǎn)運玻璃過程中發(fā)生斷裂；2、死者（林某兵）安全意識薄弱、思想麻痹，對轉(zhuǎn)運玻璃操作的風(fēng)險辨識不足，進行轉(zhuǎn)運玻璃作業(yè)時，置身于玻璃后方易失穩(wěn)傾倒的不安全位置，在鋼架發(fā)生斷裂時無法及時跑開從而被傾倒的玻璃壓住，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（二）事故間接原因福州方度裝飾工程有限公司對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使員工安全意識淡薄；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案不健全，未如實記錄員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育情況；對生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除安放玻璃的鋼架存在的安全隱患；制定的玻璃裝