寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠“8.2”一般生產安全責任事故調查報告.docx

寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠“8.2”一般生產安全責任事故調查報告2014 年 8 月 2 日上午 8 時 20 分，寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠發生一起一名拋丸機操作工在 5#生產線 1#拋丸機交接班巡檢時，被突然掉落的料倉擠壓導致死亡的生產安全事故。事故發生后，縣政府、縣安監局、開發區管委會等有關單位領導迅速趕赴事故現場調查核實事故情況，并指導事故善后處理等工作。根據生產安全事故報告和調查處理條例有關規定和羅源縣人民政府關于授權縣安監局對寶鋼德盛不銹鋼有限公司“8.2”一般生產安全事故進行調查的批復（羅政綜2014135 號）有關要求，8 月 8 日，縣政府成立事故調查組，由縣安監局牽頭，縣監察局、公安局、工會、人力資源與社會保障局組成“8.2”事故調查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，對事故展開調查。同時聘請福建省天宇安全環保技術有限公司兩名專家對事故發生原因進行技術鑒定。事故調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任者的處理意見和整改措施建議。現將有關情況報告如下：一、基本情況1、死者師少華，男，漢族，1977 年 12 月 1 日出生，37 歲，山西省長治縣人，初中學歷，身份證號為：140428*3215，2011 年 5 月 11 日被寶鋼德盛不銹鋼有限公司錄用為職工，2013 年 8 月進入該公司固溶廠退火酸洗二工段拋丸酸洗班從事拋丸機操作，參加了新員工的安全生產教育培訓，有新員工四級安全教育表，并經考試合格上崗。2、寶鋼德盛不銹鋼有限公司位于羅源縣羅源灣開發區金港工業區，于 2005 年 11 月 23 日經羅源縣工商行政管理局登記注冊，注冊號為：350123100008650，營業期限自2005 年 11 月 23 日至 2055 年 11 月 22 日止，法人代表為崔健，經營范圍為：冶煉、熱軋、固溶、冷軋、機械加工、銷售金屬鎳、鎳合金、各類合金，熱(冷)軋不銹鋼卷板、鎳合金卷板、碳素高合金卷板、煤炭焦化；對外貿易等，注冊資本為 42.53 億元人民幣，總資產逾 100 億，現有員工 3500 人，年產不銹鋼 100 萬噸。二、事故發生經過和事故救援及善后處理情況2014 年 8 月 2 日上午 8 時許，寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠開完班前會后，5#作業線拋丸機作業點正在進行交接班，由下一班乙班的拋丸機操作工師少華接替上一班丙班的拋丸機操作工陳高豐。在交接班時，師少華按照正常的工作程序進行交接班巡檢，當他巡檢至 5#作業線 1 號拋丸機時，先行走上拋丸機第二層平臺上，并站在 1#料倉下方檢查料倉拋頭是否正常下料，師少華用手扶了一下 1號料倉底下的料倉輸送管，突然間料倉掉落下來，將師少華整個人擠壓在料倉底下。當時同在拋丸機底下巡檢的陳高豐發現后，立即跑回值班室拍停運行中的拋丸機，并向值班主任廖明志報告。隨后，公司及廠部領導趕到，立即組織人員進行施救。師少華從料倉底下被救出來后，被送往縣醫院進行搶救，后因傷勢嚴重搶救無效死亡。事發后，寶鋼德盛不銹鋼有限公司領導及時了解事故發生原因，事故善后處理工作積極穩妥，雙方目前已達成賠償協議并簽訂賠償協議書。三、事故鑒定結論福建省天宇安全環保技術有限公司受事故調查組的委托，指派二名事故鑒定人員于 2014 年 8 月 3 日到達事故現場，與調查組同時開展事故勘察、取證和鑒定工作。經對事故現場勘察、詢問、取證，以及對筆錄進行認真的綜合分析，寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠 5#作業線 1 號拋丸機料倉因是早期產品，設備起初安裝和設計不規范存在嚴重安全隱患。在運行點檢定修過程中對潛在的安全隱患、對設備本身的老化認識不足，未及時發現 5#作業線 1 號拋丸機料倉的異常情況，也未安排設備年修。再加上寶鋼德盛不銹鋼有限公司固溶廠固溶酸洗乙班的師少華安全意識警惕性不足，進入了不安全的空間，在拋丸機底部停留巡檢時被突然掉落的料倉砸中致死。可以認定這是一起拋丸機設備存在嚴重缺陷及檢查不到位，運行過程缺乏風險辨識和預防性檢修，作業人員存在不安全的作業行為而發生的安全生產責任事故。四、事故原因分析（一）事故直接原因1、拋丸機操作工師少華思想麻痹、安全意識警惕性不足，在進行交接班巡檢現場檢查時，未按安全操作規程的規定，在 1#拋丸機料倉底部停留巡檢，并用手去扶輸送管道屬不安全作業行為，直接造成了運轉中的設備意外掉落對其產生致害的結果，是造成這次事故發生的直接原因。2、固溶廠 5#作業線 1 號拋丸機，該設備是 2007 年出廠，2009 年安裝并投入使用的設備，當時安裝時把控不嚴，有偷工減料的跡象存在。如 1 號拋丸機料倉上使用的 M10緊固螺栓，使用的不是高強度的螺栓而是普通螺栓，違反了只有高強度的螺栓才能承受動力荷載的既