招商街道深圳港創(chuàng)建材股份有限公司蛇口分公司“5.8”事故調(diào)查報告.docx

招商街道深圳港創(chuàng)建材股份有限公司蛇口分公司“5.8”事故調(diào)查報告2016 年 5 月 8 日中午 13 時 30 分左右，在南山區(qū)招商街道深圳港創(chuàng)建材股份有限公司蛇口分公司發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約 99 萬元。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第 493 號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準，成立了由區(qū)委常委曾湃同志任組長，區(qū)安監(jiān)局、市市場和質(zhì)量監(jiān)管委南山局、南山公安分局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局等部門組成的“5.8”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故地點概況事故發(fā)生地點為南山區(qū)招商街道深圳港創(chuàng)建材股份有限公司蛇口分公司管片生產(chǎn)車間，事發(fā)時正在進行混凝土澆筑作業(yè)。（二）事故相關單位概況事故發(fā)生單位為深圳港創(chuàng)建材股份有限公司蛇口分公司（以下簡稱港創(chuàng)建材蛇口分公司），營業(yè)場所：深圳市南山區(qū)蛇口疏港大道西，負責人：馬某。經(jīng)營范圍：混凝土預制件的生產(chǎn)、銷售。（三）傷亡人員及經(jīng)濟損失情況事故造成 1 人死亡，死者方某某，男，出生日期 1975年 11 月 4 日，湖南人，是港創(chuàng)建材蛇口分公司的混凝土澆筑工。事故造成直接經(jīng)濟損失約為 99 萬元人民幣。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況2016 年 5 月 8 日中午 13 時 30 分左右，在港創(chuàng)建材蛇口分公司管片生產(chǎn)車間，混凝土澆筑工方某某、方某和行車司機蘭某正在進行混凝土澆筑作業(yè)。當時方某某負責指揮行車吊運料斗往管片模具澆筑混凝土和操作模具振動器氣閥，方某在旁輔助，蘭某負責操作行車。當澆筑到第 3排第 3 列模具時，行車吊運料斗到了該模具正上方停住后，方某某站在旁邊的小通道操作遙控器把料斗里的混凝土放到了該模具里面，料斗放空后，方某某打了個手勢指揮行車吊運空料斗移動，然后俯身關閉模具振動器氣閥。當方某某起身時，其頭部被移動的料斗撞擊并與旁邊的模具形成擠壓，方某見狀馬上過去，看到方某某斜靠在模具邊，頭部和嘴巴流血，人已失去意識，于是立即呼叫周圍的工友過來幫忙，蘭某看見出事后也立即從行車駕駛室下來，現(xiàn)場有人打了 120 急救，120 急救人員到達后對方某某進行了搶救，但方某某經(jīng)搶救無效確認當場死亡。事故發(fā)生后，港創(chuàng)建材蛇口分公司及時向招商派出所等相關部門進行了報告。經(jīng)公安部門調(diào)查，方某某的死亡排除他殺，其死亡原因符合顱腦損傷合并失血死亡。現(xiàn)場勘查情況：事發(fā)地點為港創(chuàng)建材蛇口分公司管片生產(chǎn)車間，車間內(nèi)有數(shù)排管片模具，有一臺行車，事發(fā)時死者正在操作第 3 排第 3 列模具，該模具上方有一吊裝在行車上的料斗。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因事故發(fā)生后，調(diào)查組委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對涉事起重機進行了安全性能檢驗，通過檢驗該起重機司機室各操作按鈕有效，各機構制動器功能正常，未發(fā)現(xiàn)有與事故相關的缺陷或隱患。經(jīng)過調(diào)查分析，認定造成事故的直接原因是方某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，在料斗運行路線下方進行作業(yè)，同時在指揮行車時與行車司機手勢溝通可能存在失誤，致使本人被運行的料斗撞擊死亡。（二）間接原因港創(chuàng)建材蛇口分公司在安全管理上存在問題：1、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章作業(yè)；2、安全教育培訓不到位，致使工人安全意識淡薄。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。四、事故責任劃分及處理意見（一）方某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，直接導致事故發(fā)生，對事故應負直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進行相關責任追究。（二）港創(chuàng)建材蛇口分公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對工人安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條的規(guī)定予以行政處罰。（三）港創(chuàng)建材蛇口分公司經(jīng)理劉某，未認真落實安全管理責任，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條的規(guī)定予以行政處罰。五、預防事故重復發(fā)生的主要措施責成港創(chuàng)建材蛇口分公司：1、進一步加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，加強工人安全教育培訓，加強對現(xiàn)場安全隱患的排查治理；2、按照“四不放過”的原則，開展公司的安全警示教育活動，認真梳理公司的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程，進行一次全面的安全隱患排查整改。