廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司“6·9”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告.docx

廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司“69”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2017 年 6 月 9 日上午,廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司委派 4 名員工到廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司處理外加劑（俗稱減水劑）儲罐堵塞問題，一名員工（魏發(fā)和，男，四川省敘永縣人）于中午約 13 時進入外加劑儲罐清理堵塞過程中死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知（廈湖府200861號）精神，成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清副局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、江頭派出所等單位組成廈門宏發(fā)先科型建材有限公司“69”事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)201715 號），并邀請區(qū)檢察院參加，對事故展開調(diào)查。現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司成立于2004年 9 月 1 日，主要從事混凝土外加劑的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，為福建省內(nèi)的混凝土公司、鐵路、高速公路工程配套提供外加劑，是廈門市著名商標。法定代表人為廖惠航，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資金陸仟萬元整，注冊地址為廈門市集美區(qū)后溪村下店社，公司固定員工約 85 人。（二）廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司成立于 1994年 8 月 8 日，主要從事經(jīng)營預(yù)拌混凝土工作，法定代表人為李金坤，公司類型法人商事主體【有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資）】，注冊資金伍仟萬元整，注冊地址為廈門市湖里區(qū)禾山鎮(zhèn)園山工業(yè)開發(fā)區(qū)，公司員工約 270 人。經(jīng)查，廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司與廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司于 2017 年 3 月 31 日簽訂外加劑買賣合同，合同在有效期內(nèi)。外加劑的功能主要是減少混凝土用水量及延長混凝土凝固時間，這種買賣關(guān)系已建立多年。這次發(fā)生事故的外加劑儲罐，是廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司長期放置在廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的，做為銷售外加劑給廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的儲罐，平時的使用，維修，保養(yǎng)皆屬于廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司管理。事故發(fā)生后，根據(jù)福建省環(huán)安檢測評價有限公司對外加劑儲罐進行了檢測結(jié)果表明硫化氫最高濃度超標 1.27 倍（采樣距事故發(fā)生時間與罐體開口施救時間已相隔 4-5 小時），事發(fā)時罐體下部密閉，僅有頂部罐口通氣，加上事故發(fā)生后罐體切口與周邊較強的通風(fēng)狀況，有害氣體擴散很快，檢測的各項指標濃度遠小于事發(fā)當時的濃度。二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過2017 年 6 月 9 日上午,廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司委派 4 名員工到廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司處理外加劑儲罐堵塞問題，10 點左右到達現(xiàn)場開始作業(yè)，外加劑儲罐總量 15 噸，里面有 13 噸，用機器把外加劑抽到一個車上然后送到另一個罐，抽到還有 1 噸多沉淀物抽不動了，大概在中午 1 點左右工人開始進入儲罐內(nèi)清理，從儲罐上面的罐口搭梯子，魏發(fā)和先進入罐內(nèi)，沒有攜帶保護繩、防毒面罩等安全保護設(shè)施，魏發(fā)和下到罐內(nèi)工作不久就暈倒了，另一名工人鄭傳友立即下到罐內(nèi)營救，但下到一半就聞到一股臭味，呼吸困難，出現(xiàn)體力不支現(xiàn)象，沒能把魏發(fā)和救上來，罐口上面的工人只好把鄭傳友拉了上來。后來廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的工作人員用切割機在儲罐側(cè)面割了一個洞，把倒在儲罐內(nèi)的魏發(fā)和抬了出來。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時報警，120 工作人員到現(xiàn)場后，經(jīng)搶救認為魏發(fā)和已經(jīng)死亡。公安部門相關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場進行事故調(diào)查及處理，2017 年 6 月 12 日廈門市公安局湖里分局物證鑒定室出具了魏發(fā)和死亡證明，死亡原因是排除他殺。事故發(fā)生后，湖里區(qū)安監(jiān)局、江頭街道辦、江頭派出所等立即組織相關(guān)人員趕往現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場，組織安全隱患排除和善后處理工作，并立即對該起事故展開調(diào)查。三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失這次事故造成死亡 1 人，死者魏發(fā)和，四川省敘永縣天池鎮(zhèn)柏陽村人，男，年齡 49 歲，漢族，為廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約 15 萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故直接原因廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司工人魏發(fā)和在有限空間（外加劑儲罐）作業(yè)時違反操作規(guī)程，在有害氣體的環(huán)境下，沒有佩戴任何安全防護裝備的情況下進入儲罐作業(yè)，導(dǎo)致有害氣體中毒暈倒溺亡的結(jié)果，是造成這起事故的直接原因。（二）事故間接原因1.廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及教育培訓(xùn)，但落實不到位，導(dǎo)致工人的安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，是造成這起事故的重要原因。2.廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，雖有履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，但落實不到位也是造成這起事故的重要原因。3.廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司與廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然簽訂外加劑買賣合同，但廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司對承包單位安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對該起事故負有