安仁縣金磚新型建材有限公司“9·23”一般機械傷害事故調查報告.docx

安仁縣金磚新型建材有限公司“923”一般機械傷害事故調查報告2021 年 9 月 23 日 10 時 40 分左右，安仁縣金磚新型建材有限公司發生一起機械傷害事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失 90.268 萬元。事故信息由郴州市安全生產有獎舉報平臺于 9 月 24 日18 時反饋安仁縣應急管理局并由安仁縣應急管理局牽頭組織核實。9 月 28 日，市安委辦對事故的查處實行掛牌督辦。接到事故發生報告后，縣委書記王洪燦、代縣長黃力先后作出指示，要求妥善安撫死者家屬，認真做好善后處置工作、盡快查明事故原因，依法追究相關責任單位和責任人的責任。根據中華人民共和國安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例（國務院第 493 號令）等法律法規的相關規定，安仁縣人民政府批準成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、龍海鎮政府組成的安仁縣金磚新型建材有限公司“923”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時依法邀請縣紀委監委派員參與事故調查。事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議。同時，針對事故原因和暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施和建議。一、事故基本情況（一）事故單位基本情況安仁縣金磚新型建材有限公司位于安仁縣龍海鎮龍海村，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：9143*063Y，法定代表人為向志明，注冊資本為貳佰萬元，成立于 2011 年 07 月 21 日，營業期限為 2011 年 07 月 21 日至 2041 年 07 月 20 日，經營范圍為煤矸石磚瓦制造、銷售。該公司 2011 年 07 月 21 日至 2017 年 2 月期間，法定代表人為郭國偉。2015 年 9 月，郭國偉向向志明借款 2000萬元用于金磚建材公司股權重組，雙方約定以 2015 年 10月 1 日至 2017 年 9 月 30 日期間的借款折算利息 1050 萬元作為向志明在該公司 35的股權轉讓金。2017 年 2 月，因自身原因，郭國偉提請股東會形成決議，將其名下 65的股權轉讓給向志明與康玉芬進行托管，托管期限為 2017 年2 月 22 日至 2018 年 2 月 21 日，并于 2017 年 2 月 22 日起辦理工商登記變更，將法人代表變更為向志明，工商登記資料上不再體現郭國偉在本公司享有股權，但實質上向志明持有本公司 90的股權中有 55的股權和康玉芬持有本公司 10的股權為郭國偉所有，托管期間不影響郭國偉的股權權益和公司原有職務和工作職責，郭國偉在股權托管期間繼續擔任公司原有職務和工作職責。2017 年 2 月至今，該公司法人代表為向志明，股份結構：目前郭國偉實際持股 65，向志明持股 35,二人均參與公司管理。安仁縣金磚新型建材有限公司于 2020 年 1 月 1 日與莊春和（身份證號：3501*1X，戶籍地：福建省福清市江陰鎮下石村下石組）簽訂了生產承包合同書，將磚廠從進窯至出窯的生產運行勞務工程（包括生產、機修、焙燒、裝卸以及水電、配件工具、安防勞保品等費用）承包給莊春和，承包期限為 2020 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月31 日，承包單價為小磚 0.1 元/塊，大磚 0.27/塊（承包金根據市場行情適當上調）。2021 年 4 月，安仁縣金磚新型建材有限公司與莊春和簽訂了外委（外包）勞務工程項目安全生產管理協議，明確由莊春和負責承包項目的安全消防工作，安仁縣金磚新型建材有限公司指派曹純明負責聯系、檢查、監督莊春和執行有關安全、消防規定，并明確雙方應加強聯系溝通，相互協助檢查和處理施工中有關安全、消防工作，共同預防事故發生。（二）事故當事人基本情況劉遠洪，男，51 歲，身份證號 5105*18，戶籍地址：四川省瀘縣得勝鄉得勝村，安仁縣金磚新型建材有限公司機修工。（三）事故現場情況該企業生產車間共有窯板車 180 節，分為六個運行軌道，第一、第二軌道為放坯道，第三軌道為晾車道，第四、第五軌道為燒坯道，事故發生地點為第六軌道即成品道。成品道共有窯板車 35 節，每節窯板車為 3.6m3.6m，重量為 3.5T 左右，每節窯板車下裝有四個鋼輪。現場發現枕木一截（15cm15cm40cm）、千斤頂一個（承重量 32 噸）尸檢記錄顯示劉遠洪為多臟器損傷、出血性休克、窒息死亡。（安公物檢（法病）字202121 號）現場平面圖如下所示：（四）安全管理情況2019 年至 2020 年，安仁縣金磚新型建材有限公司安全管理領導小組組長為總經理郭國偉，副經理兼安全主管為曹純明，安全員為莊春和