白云區人和鎮3.10爆燃事故調查處理情況.docx

白云區人和鎮3.10爆燃事故調查處理情況 2017年3月10日9時55分許，廣州市白云區人和鎮西湖西沙梨園自編1號廣州市禹恒五金制品有限公司車間發生爆燃，造成1人死亡，直接經濟損失約110萬元。事故發生后，區政府依法成立了事故調查組，事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是和注重實效的原則，依照法定程序對該起事故進行了調查。目前，該起事故已經區人民政府批復結案。現將有關調查處理情況公布如下： 一、事故經過和救援善后情況 （一）事故經過。 2017年3月10日上午，廣州市禹恒五金制品有限公司（以下簡稱禹恒公司）按照日常安排進行生產經營活動。經監控畫面顯示，9時55分許，位于生產車間覆膜機組生產線二層涂膠崗位操作平臺發生爆燃，導致處于涂膠崗位的工人許斌被爆炸產生的沖擊波和易燃液體燃燒致死。 （二）救援情況。 事故發生后，禹恒公司現場人員立即撥打120求救，并報119，同時，車間幾名工人拿滅火器進行滅火，約5分鐘后，明火被撲滅。待120急救車趕到事故現場，證實許斌已當場死亡。接報后，廣州市消防支隊、區安監局、公安分局、人和鎮人民政府等相關部門派人立即趕到事故現場，控制相關責任人，責令事故單位立即停業整改，并要求事故單位妥善做好死者家屬的安撫工作。 （三）善后情況。 事故發生后，經事故發生單位與受害者家屬在有關部門的協調下達成協議，于2017年3月14日簽訂了《人民調解協議書》，由禹恒公司向死者家屬支付100.1萬元。本次事故的救援工作處理得當，善后工作順利。 （四）事故直接經濟損失。 經統計，本次事故共造成直接經濟損失約110萬元。 二、事故原因分析與定性 （一）事故原因。 1、事故直接原因分析 （1）事發生產線存在技術缺陷，本質安全不能達到安全要求。經現場勘查、調查詢問，結合專家組技術分析，涉事設備未通過驗收，且在設計安裝期間未能考慮針對突發情況等因素采取可靠的安全措施。在事故發生前，禹恒公司配電房多次跳閘停電，引起覆膜機組生產線在反復停開機，導致該覆膜機組生產線加熱運行處于一個不穩定的狀態，液化氣燃燒系統未能有效關閉液化氣，致使爐體內積存了一定量的液化氣體。 在燃燒機反復點火過程中首先引起了中間一臺燃燒機位置的爆燃，火焰及沖擊波瞬間傳導到整個矩形干燥隧道引燃隧道內存在的易燃氣體，由于涂膠、涂漆工序的附近隧道還存在涂膠、涂漆產生的易燃溶劑蒸氣，故爆燃最嚴重處呈放射性的破壞，高溫火焰和氣體直接沖擊并點燃了存放在涂膠、涂漆工序旁邊的易燃液體。 （2）事故單位自行加裝金屬罩體，形成能量局部積聚。經現場勘查，調查組依據專家組技術分析，2017年3月初，禹恒公司在覆膜機組生產線干燥隧道前涂膠操作位置上方自行增加了金屬罩體，造成了揮發性易燃溶劑氣體的局部積聚。當爆燃產生高溫火焰和氣體直接沖擊并點燃了存放在涂膠、涂漆工序旁邊的易燃液體，進而產生爆燃。 2、事故間接原因分析 （1）生產經營單位未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。經查，禹恒公司和臺州海得機電科技有限公司（涉事設備加工定做項目承攬方，以下簡稱海得公司）未能提供對覆膜機組操作工人的安全教育培訓記錄，員工缺乏基本的安全防范意識和必要的安全生產知識，對本崗位的安全操作技能不熟悉，對事故應急處理措施不了解，對潛在危險性認識不足，間接導致事故的發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定。 （2）生產經營單位的主要負責人未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程。經查閱資料和現場勘查，禹恒公司未健全本單位安全生產規章制度，作業現場未見安全管理制度和相關安全操作規程，主要負責人未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項的規定。 （3）生產經營單位的主要負責人未督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。經調查詢問和查閱資料，禹恒公司未認真實施事故防范措施，主要負責人對現場工作缺乏有效的檢查和指導，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定。 （4）生產經營單位將有缺陷的設備投入生產使用，且未如實告知作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。經查看視頻監控和調查詢問，依據專家組意見，禹恒公司未經過驗收將存在技術缺陷、本質安全不能達到安全要求的設備（覆膜機組）投入正常生產，且未如實告知作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規定。 （5）應急處置措施不當，從業人員缺乏應急處理能力。經調查詢問和查看視頻監控，事發前，事故單位沒有針對發生在生產過程中斷供電等