福州某裝飾工程有限公司一般物體打擊事故調查報告.docx

福州某裝飾工程有限公司一般物體打擊事故調查報告 2024年5月20日上午10時25分許，在福州方度裝飾工程有限公司內，發生一起轉運玻璃時，因安放玻璃的鋼架斷裂倒塌壓傷一名員工，經搶救無效死亡事故。 調查組依照法定程序，對本起事故展開了調查，現將事故調查情況報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故現場情況 事故發生在閩侯經濟技術開發區南興路3號樓福州方度裝飾工程有限公司車間內，現場可見車間地面的一灘血跡，即事故發生區域，現場翻倒在地已斷裂的鋼架即事故中安放玻璃的鋼架，規格1.5m*1.48m，承重2-2.5噸，在斷裂的鋼架旁邊即事故中轉運的玻璃中的一片，事故中此規格的5片玻璃壓在死者身上，在營救過程中通過吸盤將玻璃移開，另外4片也移到了旁邊，此玻璃單片規格1.755m*3.484m，重量350KG。事故中用于轉運玻璃的叉車為手動液壓叉車，載重量2噸。 （二）人員傷亡和直接經濟損失情況 事故造成1人死亡，死者姓名：林某兵，系福州方度裝飾工程有限公司普工，男，漢族，事故造成直接經濟損失約192萬元。 二、事故發生經過與應急處置評估情況 （一）事故發生經過 5月20日上午7時20分左右，林某兵（死者）、李某巖、張某震、徐某華四人到廠區轉運玻璃，負責將打膠好的玻璃進行打包并移動到方便行車吊裝的位置。轉運玻璃的流程：玻璃安放到鋼架上捆好，用手搖液壓叉車伸到鋼架底下將玻璃連同鋼架一同叉起，然后移動到方便行車吊裝的位置。 據李某巖、張某震、徐某華三人陳述：事故當天上午10時25分左右，他們三人同林某兵正準備對規格1.755m*3.484m的5片玻璃進行轉運，玻璃已安放在鋼架上且已捆綁好，該鋼架是由林某兵檢查并拿來使用，當時張某震面向事故現場在玻璃前方負責操作叉車，李某巖在玻璃旁邊背對現場抄單，徐某華在張某震左側后方五六米的位置背對著現場作業，林某兵則移動到玻璃后方打算推玻璃配合張某震進行轉運作業。張某震剛把叉車的雙臂推到鋼架底下，還未進行架起操作時就聽到林某兵叫了一聲“架子要倒”，然后安放玻璃的鋼架就發生了斷裂，隨即一聲巨響鋼架上的玻璃倒塌直接壓住了后面的林某兵脖子以下位置，導致事故的發生。 （二）應急處置評估情況 事故發生后，現場人員立即停止作業并撥打“110”“120”電話，廠內員工聞聲趕來，試圖合力將壓在林某兵身上的玻璃移開，因玻璃太重營救失敗，后改用吸盤將玻璃移到旁邊空地。120到場后，林某兵經閩侯縣醫院120救護車隨車醫生搶救無效死亡。目前，死者（林某兵）的善后工作已處理完畢。經評估，本次事故應急處置過程中，各方響應及時，措施得當，未因處置不當造成事態擴大。 三、事故原因分析與性質認定 （一）事故直接原因 事故調查組經過調查和綜合分析，認定事故發生的直接原因是： 1、安放玻璃的鋼架存在安全隱患，在轉運玻璃過程中發生斷裂； 2、死者（林某兵）安全意識薄弱、思想麻痹，對轉運玻璃操作的風險辨識不足，進行轉運玻璃作業時，置身于玻璃后方易失穩傾倒的不安全位置，在鋼架發生斷裂時無法及時跑開從而被傾倒的玻璃壓住，導致了事故的發生。 （二）事故間接原因 福州方度裝飾工程有限公司對員工安全生產教育和培訓不到位，致使員工安全意識淡薄；安全生產教育和培訓檔案不健全，未如實記錄員工安全生產培訓教育情況；對生產安全事故隱患排查治理制度落實不到位，未能及時發現并消除安放玻璃的鋼架存在的安全隱患；制定的玻璃裝卸崗位操作規程不完善，未明確轉運玻璃前應檢查安放玻璃鋼架的安全性能、使用手動叉車搬運過程中的注意事項及應采取的安全措施，是導致事故發生的間接原因。 （三）事故性質 經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。 四、事故責任分析及處理意見 （一）對相關責任人員的處理意見 1.林某兵（死者），系福州方度裝飾工程有限公司普工，死者（林某兵）安全意識薄弱、思想麻痹，對轉運玻璃操作的風險辨識不足，進行轉運玻璃作業時，置身于玻璃后方易失穩傾倒的不安全位置，在鋼架發生斷裂時無法及時跑開從而被傾倒的玻璃壓住，導致了事故的發生，其對本事故的發生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。 2.寧某智，系福州方度裝飾工程有限公司安全員，未取得安全生產管理員資質證書，未盡到安全生產管理人員職責，組織開展安全教育和培訓不到位，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；檢查本單位安全生產狀況不到位，未及時排查并消除作業現場存在的生產安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條[1]第（二）項、第（五）項的相關規定，建議由縣應急局按規定予以行政處罰。 3.周某斌，系福州方度裝飾工程有限公司主要負責人。在開展生產經營活動中，未盡到安全生產主要負責人的管理職責，組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程不到位，