上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物體打擊死亡事故調查報告.docx

上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物體打擊死亡事故調查報告 2021年4月24日9:00時許，位于奉賢區奉城鎮洪朱公路3643號的上海耀洪玻璃有限公司（以下簡稱“耀洪公司”）配片車間發生一起物體打擊死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）160余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會、奉城鎮人民政府有關負責同志等參加的上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物體打擊死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海耀洪玻璃有限公司成立于1992年1月，注冊地址上海市奉賢區奉城鎮洪朱公路3643號。公司法定代表人張永清，男，67歲，上海市人。屬有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本人民幣500萬元。公司經營范圍：照明用玻璃、五金沖件、玻璃制品、金屬制品加工、批發、零售。 （二）玻璃配片基本流程 玻璃完成鋼化后，由鏟車將玻璃運至配片區域，配片人員完成配片后，由鏟車運至中空車間進行中空，整個流程無需使用液壓水推車進行搬運。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2021年4月24日9時許，耀洪公司員工梅繼輝在公司配片車間利用液壓水推車搬運鋼化玻璃的過程中，液壓手推車上的鋼化玻璃發生傾覆，梅繼輝用手支撐傾覆的玻璃，整個人被壓在了玻璃底下。 （二）應急救援情況 事故發生后，耀洪公司員工李翠英第一時間發現死者被壓玻璃下面，立即呼喊其他員工，同時撥打了120急救電話，約9時30分，120急救到達現場后進行了現場搶救，因傷勢過重最終搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：梅繼輝，男，51歲，上海市人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）160余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于耀洪公司配片車間。經現場勘查發現：傾覆的玻璃放置在一個鐵托上，鐵托上留有未破碎的玻璃，玻璃尺寸為長約2米，寬約1.5米；鐵托尺寸為長約1.5米，寬約1.2米，有鏟尺孔；液壓手推車鏟尺約1米，手柄高約1米。現場留有死者血跡，尸體位于傾覆的液壓手推車旁。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 液壓手推車上的玻璃發生傾覆，傾覆的玻璃壓到死者是事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）作業人員安全意識淡薄，違反操作規程，對可能發生的危險判斷不足，間接導致事故發生。 （2）安全制度執行不到位，耀洪公司有明確的制度規定，當搬運的玻璃高于手推車時，必須使用鏟車來搬運，梅繼輝未執行該制度，間接導致事故發生。 （3）現場安全監管不到位，耀洪公司安全管理人員未能及時發現并制止員工違章作業，間接導致事故發生。 （4）安全培訓教育不到位，導致作業人員遵章守紀和安全生產意識不強，未意識到自己的作業行為可能造成的自身傷害，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海耀洪玻璃有限公司“4.24”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、梅繼輝，耀洪公司員工。安全意識淡薄，違章作業，對存在的危險認識不足，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、張葉明，耀洪公司安全管理人員。作為公司安全管理人員未認真履行安全生產職責，對從業人員安全教育培訓不到位、未能及時發現并制止從業人員違章作業行為，對事故的發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區應急管理局備案。 3、張永清，耀洪公司法定代表人。未認真履行《安全生產法》的職責建立、健全本單位安全生產責任制、有效開展安全教育工作增進員工的安全生產意識和知識，對事故負有直接領導責任。建議奉賢區應急管理局對其予以行政處罰。 （二）對事故責任單位的責任認定及處理建議 耀洪公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，建立、健全安全生產責任制，安全制度執行不到位，對員工安全培訓教育不力，未能及時發現并制止員工違章作業行為，導致