上海吉祥包裝材料有限公司“3·16”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告.docx

上海吉祥包裝材料有限公司“3·16”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告 2024年3月16日8時(shí)11分許，位于奉賢區(qū)林海公路6598號(hào)的上海吉祥包裝材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱“吉祥公司”）在搬運(yùn)門窗框架的過程中發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）146萬余元。 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)），成立了由奉賢區(qū)應(yīng)急管理局、公安奉賢分局、奉賢區(qū)總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海吉祥包裝材料有限公司“3·16”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海吉祥包裝材料有限公司“3·16”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 一、事故單位基本情況 上海吉祥包裝材料有限公成立于1997年1月，住所：上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)林海公路6598號(hào)6幢，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310106632047130Q，公司法定代表人：寇忠信，有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本人民幣150萬元。經(jīng)營(yíng)范圍：包裝材料及制品銷售；紙制品銷售；塑料制品銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；有色金屬合金銷售；金屬鏈條及其他金屬制品銷售；技術(shù)玻璃制品銷售；日用玻璃制品銷售；建筑材料銷售；機(jī)械電氣設(shè)備銷售；服裝服飾批發(fā)；服裝輔料銷售；日用百貨銷售；鞋帽批發(fā)；鞋帽零售；家用電器銷售；專業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)；門窗制造加工；門窗銷售；金屬門窗工程施工；市場(chǎng)營(yíng)銷策劃；物業(yè)管理；項(xiàng)目策劃與公關(guān)服務(wù)；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；非居住房地產(chǎn)租賃。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2024年3月16日8時(shí)許，根據(jù)公司出貨需要，車間主任楊友遠(yuǎn)安排6名作業(yè)人員利用手動(dòng)液壓車將要出貨的異型門窗通過公司鋼窗車間通道搬運(yùn)至車間外面的場(chǎng)地上。8時(shí)11分許，6名作業(yè)人員搬運(yùn)異型門窗由鋼窗車間南門進(jìn)入鋼窗車間的時(shí)候，有一扇門窗突然從液壓車上掉落傾倒，砸到了在鋼窗車間打磨區(qū)域作業(yè)的員工趙登凡的胸背部，導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）應(yīng)急救援情況 事故發(fā)生后，楊友遠(yuǎn)立即指揮周圍人員將壓在趙登凡身上的門窗移走。公司安全經(jīng)理賈麗娟立即撥打了120急救電話。8時(shí)20分許，120急救到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將趙登凡送往奉賢區(qū)中心醫(yī)院救治，8時(shí)51分許，因傷勢(shì)過重醫(yī)院宣布搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）死亡人員情況 該起事故造成1人死亡。 死者基本情況：趙登凡，男，63歲，四川省人，司法鑒定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2024〕病鑒字第90 號(hào)）鑒定結(jié)論為：趙登凡符合遭鈍性物體傾壓致頭、胸部損傷死亡。 （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）146萬余元。 四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 事故現(xiàn)場(chǎng)位于林海公路6598號(hào)吉祥公司鋼窗車間。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)：該車間為磚混結(jié)構(gòu)；共1層，建筑面積約780㎡；水泥地面；層高約7米，南北長(zhǎng)約13米，東西長(zhǎng)約60米；車間南北側(cè)對(duì)應(yīng)有兩個(gè)出口（北側(cè)有門，南側(cè)無門）；南側(cè)出口之外為連接鋼窗車間和后道車間的通道，南北側(cè)出口對(duì)應(yīng)，成過道樣；過道東側(cè)距離東側(cè)墻壁約20米，為打磨區(qū)域；西側(cè)為焊接區(qū)域；南側(cè)出口入車間處地面有些許不平整，門口中部位置有深約1厘米的凹痕；用于打磨的工字型打磨架位于南出口北偏東約5米處，高度約80厘米；鐵制；因救援需要已移動(dòng)；（圖1）掉落的門窗位于南側(cè)門口右側(cè)靠墻處；豎直置于鐵架上；門窗的規(guī)格為不規(guī)則五邊形，框架為鐵制，中間鑲嵌了玻璃；其中有兩邊長(zhǎng)度約3米，有兩邊長(zhǎng)度約2米，最短邊約0.6米；放置時(shí)底邊兩角為直角；（圖2）用于搬運(yùn)門窗的手動(dòng)液壓推車已轉(zhuǎn)移至室外，未掉落的門窗已轉(zhuǎn)移至貨車上；窗框和掉落門窗有一個(gè)凹槽相連，直徑約3厘米，深度約1厘米。（圖3和圖4） （圖1） ?????????????????????（圖2） （圖3）? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（圖4） 事故發(fā)生原因 （一）直接原因 根據(jù)監(jiān)控畫面及詢問相關(guān)人員，作業(yè)人員在搬運(yùn)門窗進(jìn)入鋼窗車間南門時(shí)，由于路面不平整，且門窗未固定，行進(jìn)過程中手動(dòng)液壓車上的門窗發(fā)生彈跳，導(dǎo)致位于東側(cè)的一扇門窗掉落傾倒，砸到了正在打磨區(qū)域作業(yè)的趙登凡是事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1.交叉作業(yè)未采取安全措施。門窗搬運(yùn)經(jīng)過打磨區(qū)域時(shí)，未停