光明區玉塘街道茅洲河水環境綜合治理工程“12·20”物體打擊事故調查報告.docx

光明區玉塘街道茅洲河水環境綜合治理工程“1220”物體打擊事故調查報告2018 年 12 月 20 日 7 時 30 分左右，光明區玉塘街道田寮大道與松柏路交叉路口玉田河茅洲河流域(玉田河）水環境綜合治理工程施工過程中發生一起物體打擊亡人事故，造成一人死亡。事故發生后，區領導高度重視。區應急管理局、光明公安分局、區環境保護和水務局、玉塘街道等相關部門接報后迅速趕赴現場，組織開展善后及調查處理工作。根據生產安全事故報告和調查處理條例規定，為落實安全事故“四不放過”的要求，查清事故原因，明確事故責任，落實隱患整改，光明區政府成立了由光明區安監局、市水務局工程質量安全監督站、光明區環境保護和水務局（現更名為“光明區水務局”）、光明區群團工作部（工會）、光明公安分局（玉塘派出所）等部門組成的“光明區玉塘街道茅洲河水環境綜合治理工程1220物體打擊事故調查組（以下簡稱調查組）”，并依法邀請光明區監察機關派員參加事故調查工作。具體情況如下：一、事故基本情況（一）事故工程基本情況事故工程為茅洲河流域中上游段支流（玉田河）水環境綜合整治工程，該工程于 2017 年 8 月 20 日開工，2017年 9 月 15 日進行備案。工程治理內容包括：防洪工程、水質改善工程、堤岸綠化工程、管線遷改工程等。其中，防洪工程包括明渠拓寬改造、河道駁岸改造、拆除重建橋涵等；水質改善工程包括敷設 DN500-DN1200 沿河截污管約5673 米等；堤岸綠化工程包括景觀綠化及步道面積約20850 平方米。事發地點位于玉田河與松白路交叉處下游河口段 YTHO+133 樁號，已完成河道拓寬、擋墻及截污施工，事故發生時，正進行河底積水抽排、河道清理工作。（二）事故相關單位基本情況1、中國水利水電第十二工程局有限公司（以下簡稱“水電十二局”），涉事項目施工承包單位，注冊地址為浙江省杭州市環城北路 141 號 301 室，法定代表人為劉光華，主體類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：913300001429139804。2、深圳市長寬高建筑工程有限公司（以下簡稱“長寬高建筑公司”），涉事項目勞務分包單位，注冊地址為深圳市寶安區新安街道裕安西路與寶安大道交匯處南側寶鴻林大廈，法定代表人為陳澤標，主體類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：91440300MA5D8C4E48。3、參與工程建設或生產的相關單位基本情況。建設單位：深圳市光明區建筑工務局；質量安全監督單位：深圳市水務工程質量安全監督站；勘察單位：深圳市水務規劃設計院有限公司；設計單位：深圳市水務規劃設計院有限公司；監理單位：深圳市合創建設工程顧問有限公司。（三）涉事人員基本情況1、丁興祥，死者，男，60 歲，重慶人，為長寬高建筑公司工人。2、陳澤標，男，32 歲，廣東人，長寬高建筑公司主要負責人。二、事故現場和涉事設備基本情況、事故發生經過、事故救援及應急響應情況（一）事故現場和涉事設備基本情況事故現場位于茅洲河河道內，3 臺泥漿泵從東北向西南方向架設在河道內，各泵的架設方式相同，事發地點位于西南方位的泥漿泵處（涉事泥漿泵），事發時所用的起重設備包括涉事泥漿泵、起重三腳架、手拉葫蘆和鋼絲繩等。涉事泥漿泵主要由電機、金屬管、主軸和下部抽水泵等組成，整體為金屬材質，測得整體高度為 2.35m，泵體布滿泥漿，其中下部抽水泵的出水部位有少量血跡，泵體的銘牌顯示：“型號為 4PL-190 型絞吸式泥漿泵，功率為 5.5Kw，生產單位為中山市三角鎮洪業農用水泵廠”，其上部電機銘牌顯示：“電機重量為 81kg”。（二）事故發生經過2018 年 12 月 20 日 7 時 30 分許，丁興祥和高家平準備將河道內的一個起重設備拆卸下來。丁興祥進入河道內進行拆卸作業，并叫高家平負責在岸上接應。在丁興祥拉動手拉葫蘆將泥漿泵卸下來的過程中，起重三腳架發生傾斜并倒下，砸中丁興祥頭部，高家平隨即喊來周邊同事一起將丁興祥抬上岸，現場人員撥打 120 急救電話，后經搶救無效死亡。圖一 涉事泥漿泵圖二河道內另一泥漿泵經調查：1、涉事起重三腳架支腿下部未見任何支墊部件，每條支腿均可繞連接部位作 180擺動，支腿之間均未見設有限位裝置（如鋼絲繩），當該起重三腳架打開時，無法限定各支腿之間的距離，使 3 支腿均處于不穩定狀態，導致其頂部鉤掛手拉葫蘆的支撐圓盤也處于不穩定狀態，不符合中國水利水電第十二工程局有限公司茅洲河（光明新區）水環境綜合治理工程光明四標項目部安全技術操作規程中三腳架安全操作規程關于“三腳架捆綁點以下三桿長度應相等并用鋼絲繩連接牢固”的規定。2、丁興祥獨自一人進行涉事泥漿泵和三腳架的拆卸作業，不符合中國水利水電第十二工程局有限公司茅洲河（光明新區）水環境綜合治理工程光明四標項目部安全技術操作規程中三腳架安