光明區(qū)玉塘街道茅洲河水環(huán)境綜合治理工程“12·20”物體打擊事故調查報告.docx

光明區(qū)玉塘街道茅洲河水環(huán)境綜合治理工程“1220”物體打擊事故調查報告2018 年 12 月 20 日 7 時 30 分左右，光明區(qū)玉塘街道田寮大道與松柏路交叉路口玉田河茅洲河流域(玉田河）水環(huán)境綜合治理工程施工過程中發(fā)生一起物體打擊亡人事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)領導高度重視。區(qū)應急管理局、光明公安分局、區(qū)環(huán)境保護和水務局、玉塘街道等相關部門接報后迅速趕赴現(xiàn)場，組織開展善后及調查處理工作。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例規(guī)定，為落實安全事故“四不放過”的要求，查清事故原因，明確事故責任，落實隱患整改，光明區(qū)政府成立了由光明區(qū)安監(jiān)局、市水務局工程質量安全監(jiān)督站、光明區(qū)環(huán)境保護和水務局（現(xiàn)更名為“光明區(qū)水務局”）、光明區(qū)群團工作部（工會）、光明公安分局（玉塘派出所）等部門組成的“光明區(qū)玉塘街道茅洲河水環(huán)境綜合治理工程1220物體打擊事故調查組（以下簡稱調查組）”，并依法邀請光明區(qū)監(jiān)察機關派員參加事故調查工作。具體情況如下：一、事故基本情況（一）事故工程基本情況事故工程為茅洲河流域中上游段支流（玉田河）水環(huán)境綜合整治工程，該工程于 2017 年 8 月 20 日開工，2017年 9 月 15 日進行備案。工程治理內容包括：防洪工程、水質改善工程、堤岸綠化工程、管線遷改工程等。其中，防洪工程包括明渠拓寬改造、河道駁岸改造、拆除重建橋涵等；水質改善工程包括敷設 DN500-DN1200 沿河截污管約5673 米等；堤岸綠化工程包括景觀綠化及步道面積約20850 平方米。事發(fā)地點位于玉田河與松白路交叉處下游河口段 YTHO+133 樁號，已完成河道拓寬、擋墻及截污施工，事故發(fā)生時，正進行河底積水抽排、河道清理工作。（二）事故相關單位基本情況1、中國水利水電第十二工程局有限公司（以下簡稱“水電十二局”），涉事項目施工承包單位，注冊地址為浙江省杭州市環(huán)城北路 141 號 301 室，法定代表人為劉光華，主體類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：913300001429139804。2、深圳市長寬高建筑工程有限公司（以下簡稱“長寬高建筑公司”），涉事項目勞務分包單位，注冊地址為深圳市寶安區(qū)新安街道裕安西路與寶安大道交匯處南側寶鴻林大廈，法定代表人為陳澤標，主體類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5D8C4E48。3、參與工程建設或生產(chǎn)的相關單位基本情況。建設單位：深圳市光明區(qū)建筑工務局；質量安全監(jiān)督單位：深圳市水務工程質量安全監(jiān)督站；勘察單位：深圳市水務規(guī)劃設計院有限公司；設計單位：深圳市水務規(guī)劃設計院有限公司；監(jiān)理單位：深圳市合創(chuàng)建設工程顧問有限公司。（三）涉事人員基本情況1、丁興祥，死者，男，60 歲，重慶人，為長寬高建筑公司工人。2、陳澤標，男，32 歲，廣東人，長寬高建筑公司主要負責人。二、事故現(xiàn)場和涉事設備基本情況、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及應急響應情況（一）事故現(xiàn)場和涉事設備基本情況事故現(xiàn)場位于茅洲河河道內，3 臺泥漿泵從東北向西南方向架設在河道內，各泵的架設方式相同，事發(fā)地點位于西南方位的泥漿泵處（涉事泥漿泵），事發(fā)時所用的起重設備包括涉事泥漿泵、起重三腳架、手拉葫蘆和鋼絲繩等。涉事泥漿泵主要由電機、金屬管、主軸和下部抽水泵等組成，整體為金屬材質，測得整體高度為 2.35m，泵體布滿泥漿，其中下部抽水泵的出水部位有少量血跡，泵體的銘牌顯示：“型號為 4PL-190 型絞吸式泥漿泵，功率為 5.5Kw，生產(chǎn)單位為中山市三角鎮(zhèn)洪業(yè)農(nóng)用水泵廠”，其上部電機銘牌顯示：“電機重量為 81kg”。（二）事故發(fā)生經(jīng)過2018 年 12 月 20 日 7 時 30 分許，丁興祥和高家平準備將河道內的一個起重設備拆卸下來。丁興祥進入河道內進行拆卸作業(yè)，并叫高家平負責在岸上接應。在丁興祥拉動手拉葫蘆將泥漿泵卸下來的過程中，起重三腳架發(fā)生傾斜并倒下，砸中丁興祥頭部，高家平隨即喊來周邊同事一起將丁興祥抬上岸，現(xiàn)場人員撥打 120 急救電話，后經(jīng)搶救無效死亡。圖一 涉事泥漿泵圖二河道內另一泥漿泵經(jīng)調查：1、涉事起重三腳架支腿下部未見任何支墊部件，每條支腿均可繞連接部位作 180擺動，支腿之間均未見設有限位裝置（如鋼絲繩），當該起重三腳架打開時，無法限定各支腿之間的距離，使 3 支腿均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，導致其頂部鉤掛手拉葫蘆的支撐圓盤也處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不符合中國水利水電第十二工程局有限公司茅洲河（光明新區(qū)）水環(huán)境綜合治理工程光明四標項目部安全技術操作規(guī)程中三腳架安全操作規(guī)程關于“三腳架捆綁點以下三桿長度應相等并用鋼絲繩連接牢固”的規(guī)定。2、丁興祥獨自一人進行涉事泥漿泵和三腳架的拆卸作業(yè)，不符合中國水利水電第十二工程局有限公司茅洲河（光明新區(qū)）水環(huán)境綜合治理工程光明四標項目部安全技術操作規(guī)程中三腳架安