粵海街道后海北河閘門改造工程“2.24”事故調(diào)查報(bào)告.docx

粵海街道后海北河閘門改造工程“2.24”事故調(diào)查報(bào)告2016 年 2 月 24 日 16 時(shí)左右，在南山區(qū)粵海街道后海北河閘門改造工程工地發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 126 萬元。根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)羅育德同志任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、南山公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局等部門組成的“2.24”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故工程概況事故發(fā)生地點(diǎn)為南山區(qū)粵海街道后海北河閘門改造工程工地。事發(fā)時(shí)正在進(jìn)行閘門底檻鋼梁吊裝作業(yè)。（二）事故相關(guān)單位概況工程發(fā)包單位為深圳市南山區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局。工程施工單位為昌建建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱昌建公司），注冊(cè)地址：江西省南昌市南昌縣塘南鎮(zhèn)柘林街28 號(hào)，法定代表人：胡某。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水電工程（不含供、受電設(shè)施）、機(jī)電設(shè)備（不含電梯）安裝工程、建筑裝飾工程、建筑幕墻工程、建筑智能化工程、消防工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程、園林古建筑工程、體育場(chǎng)地設(shè)施工程、城市道路照明工程、園林綠化工程、環(huán)保工程、鐵路工程、通訊工程、港口與航道工程、金屬門窗工程、公路交通工程、管道工程（壓力管道除外）、城市軌道交通工程。工程監(jiān)理單位為深圳市深水水務(wù)咨詢有限公司。2015 年 11 月 23 日，深圳市南山區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局和昌建公司簽訂了后海北河閘門改造工程（土建）施工合同，工程項(xiàng)目包括登良路支涵控制閘改造、箱涵出口擋潮閘改造、河口鋼閘壩截水改造等。（三）傷亡人員及經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成 1 人死亡，死者朱某，男，出生日期 1967 年7 月 27 日，重慶人，不是該工地工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為 126 萬元人民幣。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況2016 年 2 月 24 日 16 時(shí)左右，工地的一臺(tái)挖掘機(jī)正在吊裝閘門底檻鋼梁，負(fù)責(zé)指揮吊裝的兼職安全員黃某突然發(fā)現(xiàn)挖掘機(jī)前面的地面檢修井口位置出現(xiàn)了一名男子（后證實(shí)該男子叫朱某，其擅自進(jìn)入工地?fù)焓皬U棄鋼筋），黃某立即叫他離開，但這名男子還未來得及離開即被吊起移動(dòng)的底檻鋼梁撞倒并掉進(jìn)井口里面，黃某馬上叫挖掘機(jī)司機(jī)停止作業(yè)并向項(xiàng)目部進(jìn)行了報(bào)告，當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有人打了 120急救,120 急救人員到達(dá)后檢查確認(rèn)這名男子已經(jīng)死亡。事故發(fā)生后，昌建公司向深圳灣派出所及南山區(qū)相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。經(jīng)公安部門調(diào)查，朱維富的死亡未發(fā)現(xiàn)他殺因素。現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：工地四周設(shè)置有圍擋和鐵馬，大門口停放著一臺(tái)大挖掘機(jī)，工地內(nèi)平臺(tái)有一檢修井，井蓋打開；平臺(tái)上面位置堆積了混凝土碎石、鋼材等拆除材料；河口閘門已被拆除，堆放在工地外河岸邊；平臺(tái)前面有一長(zhǎng)約10 米、寬約 8 米的閘室，閘室底部有一臺(tái)小挖掘機(jī)。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)過調(diào)查，造成事故的直接原因是外來人員朱某無視工地的安全警示，進(jìn)入正在施工作業(yè)的工地?fù)焓皬U棄鋼筋，本人被吊起移動(dòng)的閘門底檻鋼梁撞擊。（二）間接原因昌建公司在施工安全管理上存在問題：1、施工現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，導(dǎo)致無關(guān)人員能夠進(jìn)入工地；2、違反吊裝工作相關(guān)安全操作規(guī)程，違規(guī)使用挖掘機(jī)吊裝重物同時(shí)整個(gè)吊裝過程未做足安全警戒。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。四、事故責(zé)任劃分及處理意見（一）朱某安全意識(shí)淡薄，存在不安全行為，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進(jìn)行相關(guān)責(zé)任追究。（二）昌建公司對(duì)事發(fā)工地的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條的規(guī)定予以行政處罰。（三）昌建公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人饒某，未認(rèn)真落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條的規(guī)定予以行政處罰。（四）昌建公司安全員歐陽(yáng)某、兼職安全員黃某，未認(rèn)真履行工地現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的主要措施責(zé)成昌建公司：1、進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，加強(qiáng)工人安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查治理；2、按照“四不放過”的原則，開展公司的安全警示教育活動(dòng)，認(rèn)真梳理公司的各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程，進(jìn)行一次全面的安全隱患排查整改。