粵海街道后海北河閘門改造工程“2.24”事故調(diào)查報告.docx

粵海街道后海北河閘門改造工程“2.24”事故調(diào)查報告2016 年 2 月 24 日 16 時左右，在南山區(qū)粵海街道后海北河閘門改造工程工地發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約 126 萬元。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第 493 號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準，成立了由常務副區(qū)長羅育德同志任組長，區(qū)安監(jiān)局、南山公安分局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局等部門組成的“2.24”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）事故工程概況事故發(fā)生地點為南山區(qū)粵海街道后海北河閘門改造工程工地。事發(fā)時正在進行閘門底檻鋼梁吊裝作業(yè)。（二）事故相關單位概況工程發(fā)包單位為深圳市南山區(qū)環(huán)境保護和水務局。工程施工單位為昌建建設集團有限公司（以下簡稱昌建公司），注冊地址：江西省南昌市南昌縣塘南鎮(zhèn)柘林街28 號，法定代表人：胡某。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水電工程（不含供、受電設施）、機電設備（不含電梯）安裝工程、建筑裝飾工程、建筑幕墻工程、建筑智能化工程、消防工程、地基與基礎工程、土石方工程、園林古建筑工程、體育場地設施工程、城市道路照明工程、園林綠化工程、環(huán)保工程、鐵路工程、通訊工程、港口與航道工程、金屬門窗工程、公路交通工程、管道工程（壓力管道除外）、城市軌道交通工程。工程監(jiān)理單位為深圳市深水水務咨詢有限公司。2015 年 11 月 23 日，深圳市南山區(qū)環(huán)境保護和水務局和昌建公司簽訂了后海北河閘門改造工程（土建）施工合同，工程項目包括登良路支涵控制閘改造、箱涵出口擋潮閘改造、河口鋼閘壩截水改造等。（三）傷亡人員及經(jīng)濟損失情況事故造成 1 人死亡，死者朱某，男，出生日期 1967 年7 月 27 日，重慶人，不是該工地工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約為 126 萬元人民幣。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況2016 年 2 月 24 日 16 時左右，工地的一臺挖掘機正在吊裝閘門底檻鋼梁，負責指揮吊裝的兼職安全員黃某突然發(fā)現(xiàn)挖掘機前面的地面檢修井口位置出現(xiàn)了一名男子（后證實該男子叫朱某，其擅自進入工地撿拾廢棄鋼筋），黃某立即叫他離開，但這名男子還未來得及離開即被吊起移動的底檻鋼梁撞倒并掉進井口里面，黃某馬上叫挖掘機司機停止作業(yè)并向項目部進行了報告，當時現(xiàn)場有人打了 120急救,120 急救人員到達后檢查確認這名男子已經(jīng)死亡。事故發(fā)生后，昌建公司向深圳灣派出所及南山區(qū)相關部門進行了報告。經(jīng)公安部門調(diào)查，朱維富的死亡未發(fā)現(xiàn)他殺因素。現(xiàn)場勘查情況：工地四周設置有圍擋和鐵馬，大門口停放著一臺大挖掘機，工地內(nèi)平臺有一檢修井，井蓋打開；平臺上面位置堆積了混凝土碎石、鋼材等拆除材料；河口閘門已被拆除，堆放在工地外河岸邊；平臺前面有一長約10 米、寬約 8 米的閘室，閘室底部有一臺小挖掘機。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)過調(diào)查，造成事故的直接原因是外來人員朱某無視工地的安全警示，進入正在施工作業(yè)的工地撿拾廢棄鋼筋，本人被吊起移動的閘門底檻鋼梁撞擊。（二）間接原因昌建公司在施工安全管理上存在問題：1、施工現(xiàn)場管理不嚴，導致無關人員能夠進入工地；2、違反吊裝工作相關安全操作規(guī)程，違規(guī)使用挖掘機吊裝重物同時整個吊裝過程未做足安全警戒。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。四、事故責任劃分及處理意見（一）朱某安全意識淡薄，存在不安全行為，直接導致事故發(fā)生，對事故應負直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進行相關責任追究。（二）昌建公司對事發(fā)工地的施工現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條的規(guī)定予以行政處罰。（三）昌建公司項目負責人饒某，未認真落實施工現(xiàn)場管理責任，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條的規(guī)定予以行政處罰。（四）昌建公司安全員歐陽某、兼職安全員黃某，未認真履行工地現(xiàn)場管理職責，對事故發(fā)生負有一定責任，建議按照公司相關規(guī)定予以處理。五、預防事故重復發(fā)生的主要措施責成昌建公司：1、進一步加強施工現(xiàn)場的管理，加強工人安全教育培訓，加強對現(xiàn)場安全隱患的排查治理；2、按照“四不放過”的原則，開展公司的安全警示教育活動，認真梳理公司的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程，進行一次全面的安全隱患排查整改。