衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“1·26”一般物體打擊事故調(diào)查報告.docx

衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“126”一般物體打擊事故調(diào)查報告2024 年 1 月 26 日 17 時許，衢州智造新城衢州某公司年產(chǎn) 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目（一期）除 TOC 廠房配電房內(nèi)江蘇金馬工程有限公司作業(yè)人員在移動就位變壓器過程中，變壓器失重傾倒，事故造成 1 人死亡，1 人受傷，直接經(jīng)濟損失 190 余萬元。按照生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第 493 號）、浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定（省政府令第 310 號）和衢州市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理有關(guān)事項的通知（衢政辦發(fā)201532 號）有關(guān)規(guī)定，2024 年 1 月 27 日，市應(yīng)急局牽頭成立由市公安局、市總工會、市人社局、市住建局、智造新城應(yīng)急局、國網(wǎng)衢州供電公司等單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查，查明了事故經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對責(zé)任者提出處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出防范整改意見。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“126”一般物體打擊事故是一起因在變壓器移動就位鋼鐵支架過程中未按照技術(shù)要求，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人錯誤指揮和操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）建設(shè)單位情況。衢州華友鈷新材料有限公司（以下簡稱：衢州華友）。統(tǒng)一社會信用代碼：91330800575349959F；法定代表人：陳紅良；住所：浙江省衢州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（二期）廿新路 18 號；經(jīng)營范圍：資源再生利用技術(shù)研發(fā)、化工產(chǎn)品銷售、貨物進出口、四氧化三鈷、碳酸鈷等重組、回收處理。（二）總包單位情況。中國輕工業(yè)長沙工程有限公司（以下簡稱：輕工業(yè)長沙）。統(tǒng)一社會信用代碼：914300001837644754；法定代表人：謝顯國；住所：長沙市雨花區(qū)新興路 268 號；經(jīng)營范圍：工程總承包、輕紡行業(yè)、市政公用行業(yè)（熱力）、從事機械、電子設(shè)備開發(fā)、制造及銷售等。輕工業(yè)長沙取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的工程設(shè)計資質(zhì)證書，化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）甲級等。（三）分包單位情況江蘇金馬工程有限公司（以下簡稱：江蘇金馬）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320481137564587E（1/5）；法定代表人：馬亞平；住所：溧陽市昆侖街道騰飛路 3 號；經(jīng)營范圍：機電工程、建筑工程、市政工程、電力工程等。江蘇金馬取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書，電力工程施工總承包貳級、機電工程施工總承包貳級等。（四）項目有關(guān)情況2023 年 10 月 16 日，衢州華友與輕工業(yè)長沙簽訂設(shè)備供需合同，約定由輕工業(yè)長沙提供一套陽極液蒸發(fā)濃縮裝置，合同金額為 3569.74 萬元，輕工業(yè)長沙按照技術(shù)協(xié)議中的制造進度完成產(chǎn)品制造，并在約定期限內(nèi)完成設(shè)備安裝且具備試車條件。該套設(shè)備為衢州華友鈷新材料有限公司年產(chǎn) 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目（一期）除TOC 廠房內(nèi)的工業(yè)生產(chǎn)設(shè)備，涉事變壓器為該套設(shè)備配置的專屬變壓器。2023 年 12 月 23 日，輕工業(yè)長沙和江蘇金馬簽訂了衢州華友新增年產(chǎn) 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目硫酸鎳蒸發(fā)濃縮裝置安裝與調(diào)試工程分包合同，合同金額為184.5 萬元，約定由江蘇金馬負(fù)責(zé)該套硫酸鎳（陽極液）蒸發(fā)濃縮裝置的安裝和調(diào)試工程施工事項。（五）事故有關(guān)單位安全管理情況建設(shè)單位衢州華友對進入廠區(qū)作業(yè)的承包商人員進行了安全培訓(xùn)和告知登記，同時對進廠區(qū)作業(yè)的外來人員進行了安全告知教育考試，定期對項目建設(shè)的安全管理情況進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促承包單位進行整改落實。衢州華友和輕工業(yè)長沙簽訂了安全環(huán)保職業(yè)健康管理協(xié)議書。設(shè)備總包單位輕工業(yè)長沙針對該項目建立了項目部，項目部設(shè)置了現(xiàn)場經(jīng)理（項目經(jīng)理）譚某、安裝經(jīng)理陳某勇、安全經(jīng)理張某（1），負(fù)責(zé)設(shè)備安裝和調(diào)試工程的安全統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。2024 年 1 月 20 日，輕工業(yè)長沙向江蘇金馬進行了總包單位對分包單位入場安全教育和交底，當(dāng)中明確：輕工業(yè)長沙要負(fù)責(zé)審查分包人特種作業(yè)人員資格證件；對分包人所屬人員在生產(chǎn)工作中“三違”行為予以制止、糾正。根據(jù)資料，江蘇金馬接受安全教育和交底人為項目經(jīng)理蘇某和安全員錢某艷。其中蘇某到事故發(fā)生時，未實際到現(xiàn)場履職，錢某艷 1 月 20 日到達(dá)項目部接受衢州華友安全教育后，隨即請假未在項目部履職。發(fā)生事故時，由于該項目安裝工程處于前期施工準(zhǔn)備階段，項目部實際管理人員為魏某春、蔡某，魏某春為江蘇金馬項目前期實際負(fù)責(zé)人、蔡某負(fù)責(zé)人員調(diào)配、后勤等相關(guān)工作。項目部下設(shè)一班組，班組共 5 人，許某福實際為電氣班組長。輕工業(yè)長沙制定了配電柜安裝和變壓器安裝調(diào)試技術(shù)方案，該方案經(jīng)安裝經(jīng)理陳某勇審核后，由電氣工程師張某（2）分別于