衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“1·26”一般物體打擊事故調查報告.docx

衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“126”一般物體打擊事故調查報告2024 年 1 月 26 日 17 時許，衢州智造新城衢州某公司年產 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目（一期）除 TOC 廠房配電房內江蘇金馬工程有限公司作業人員在移動就位變壓器過程中，變壓器失重傾倒，事故造成 1 人死亡，1 人受傷，直接經濟損失 190 余萬元。按照生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第 493 號）、浙江省生產安全事故報告和調查處理規定（省政府令第 310 號）和衢州市人民政府辦公室關于生產安全事故報告和調查處理有關事項的通知（衢政辦發201532 號）有關規定，2024 年 1 月 27 日，市應急局牽頭成立由市公安局、市總工會、市人社局、市住建局、智造新城應急局、國網衢州供電公司等單位組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。事故調查堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查，查明了事故經過、原因，認定了事故的性質和責任，對責任者提出處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結分析了事故主要教訓，提出防范整改意見。經調查認定，衢州智造新城江蘇金馬工程有限公司“126”一般物體打擊事故是一起因在變壓器移動就位鋼鐵支架過程中未按照技術要求，現場作業負責人錯誤指揮和操作造成的一般生產安全責任事故。一、事故基本情況（一）建設單位情況。衢州華友鈷新材料有限公司（以下簡稱：衢州華友）。統一社會信用代碼：91330800575349959F；法定代表人：陳紅良；住所：浙江省衢州高新技術產業園區（二期）廿新路 18 號；經營范圍：資源再生利用技術研發、化工產品銷售、貨物進出口、四氧化三鈷、碳酸鈷等重組、回收處理。（二）總包單位情況。中國輕工業長沙工程有限公司（以下簡稱：輕工業長沙）。統一社會信用代碼：914300001837644754；法定代表人：謝顯國；住所：長沙市雨花區新興路 268 號；經營范圍：工程總承包、輕紡行業、市政公用行業（熱力）、從事機械、電子設備開發、制造及銷售等。輕工業長沙取得中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的工程設計資質證書，化工石化醫藥行業（化工工程）甲級等。（三）分包單位情況江蘇金馬工程有限公司（以下簡稱：江蘇金馬）。統一社會信用代碼：91320481137564587E（1/5）；法定代表人：馬亞平；住所：溧陽市昆侖街道騰飛路 3 號；經營范圍：機電工程、建筑工程、市政工程、電力工程等。江蘇金馬取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的建筑企業資質證書，電力工程施工總承包貳級、機電工程施工總承包貳級等。（四）項目有關情況2023 年 10 月 16 日，衢州華友與輕工業長沙簽訂設備供需合同，約定由輕工業長沙提供一套陽極液蒸發濃縮裝置，合同金額為 3569.74 萬元，輕工業長沙按照技術協議中的制造進度完成產品制造，并在約定期限內完成設備安裝且具備試車條件。該套設備為衢州華友鈷新材料有限公司年產 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目（一期）除TOC 廠房內的工業生產設備，涉事變壓器為該套設備配置的專屬變壓器。2023 年 12 月 23 日，輕工業長沙和江蘇金馬簽訂了衢州華友新增年產 5 萬噸（金屬量）高純硫酸鎳項目硫酸鎳蒸發濃縮裝置安裝與調試工程分包合同，合同金額為184.5 萬元，約定由江蘇金馬負責該套硫酸鎳（陽極液）蒸發濃縮裝置的安裝和調試工程施工事項。（五）事故有關單位安全管理情況建設單位衢州華友對進入廠區作業的承包商人員進行了安全培訓和告知登記，同時對進廠區作業的外來人員進行了安全告知教育考試，定期對項目建設的安全管理情況進行檢查，對發現的安全隱患督促承包單位進行整改落實。衢州華友和輕工業長沙簽訂了安全環保職業健康管理協議書。設備總包單位輕工業長沙針對該項目建立了項目部，項目部設置了現場經理（項目經理）譚某、安裝經理陳某勇、安全經理張某（1），負責設備安裝和調試工程的安全統一協調管理。2024 年 1 月 20 日，輕工業長沙向江蘇金馬進行了總包單位對分包單位入場安全教育和交底，當中明確：輕工業長沙要負責審查分包人特種作業人員資格證件；對分包人所屬人員在生產工作中“三違”行為予以制止、糾正。根據資料，江蘇金馬接受安全教育和交底人為項目經理蘇某和安全員錢某艷。其中蘇某到事故發生時，未實際到現場履職，錢某艷 1 月 20 日到達項目部接受衢州華友安全教育后，隨即請假未在項目部履職。發生事故時，由于該項目安裝工程處于前期施工準備階段，項目部實際管理人員為魏某春、蔡某，魏某春為江蘇金馬項目前期實際負責人、蔡某負責人員調配、后勤等相關工作。項目部下設一班組，班組共 5 人，許某福實際為電氣班組長。輕工業長沙制定了配電柜安裝和變壓器安裝調試技術方案，該方案經安裝經理陳某勇審核后，由電氣工程師張某（2）分別于