深圳市豐盛泰木業有限公司“8·14”車輛傷害死亡事故調查報告.docx

深圳市豐盛泰木業有限公司“814”車輛傷害死亡事故調查報告2016 年 8 月 14 日 6 時 30 分左右，位于龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路 58 號的深圳市豐盛泰木業有限公司發生一起車輛傷害死亡事故，造成 1 人死亡，1 人輕傷。事故發生后，根據生產安全事故報告和調查處理條例和龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則（試行）的規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗市場監管局、龍崗公安分局、區監察局、區總工會、坪地街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，對事故原因進行了調查。調查情況如下：一、基本情況深圳市豐盛泰木業有限公司位于深圳市龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路 58 號，為自然人獨資有限責任公司，公司法定代表人為劉小娟（女，現年 37 歲，身份證住址為湖南省常寧市），主要經營范圍是木材加工和貿易。事故涉及特種設備為深圳市豐盛泰木業有限公司使用的一臺叉車，設備型號為 CPC35-AG2,出廠編號為：G5AE69391,自重 4655 公斤，額定起重量 3500 公斤，設備制造單位為杭叉集團股份有限公司。設備未經檢驗，未辦理注冊登記手續。二、事故經過及善后情況（一）事故經過深圳市豐盛泰木業有限公司每個月有 10 車左右裝有木材的貨柜車要卸貨，由于公司人手少，該公司有貨柜要卸時通常臨時以每車 800 元的價格請人來卸貨。每次有貨要卸，該公司老板劉幼志都會通知張建喜讓他叫幾個人來卸貨。2016 年 8 月 14 日早上 5：40 分左右，張建喜臨時組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃（具體姓名不詳）共 5 人在深圳市豐盛泰木業有限公司廠區外道路（坪地街道年豐社區橫嶺路）上對兩貨柜車的木方進行卸貨，其中毛云中駕駛叉車，其他人輔助作業。貨柜車均滿載，每車前后總共有八捆，每捆共 224 塊，每塊體積為321506000（單位為毫米），單捆體積約 6.45 立方米，通過違章操作的方式使用叉車一捆捆拉出來，卸到第三捆的時候發生事故，導致張建喜遭碾壓致重傷搶救無效死亡，劉牧貴輕傷。卸貨的方式為：用叉車將整捆木方拉出來，接近全拉出時，一頭鐵桿撐住（貨車其它位置的木方卸貨時鐵桿換為木方支撐），一頭搭在貨車廂上，然后叉車退出，再到木方中間的位置叉起木方，再放到指定的卸貨地點。因木方超重，為了保持平衡叉車上站著三個人，張建喜，連石軍和尚世恒；第三捆木方從貨車拉出來后，叉車回到木方的中間位置，然后叉車撐起木方時，有一根支撐的木條未如常傾倒，尚世恒下車去處理支撐的木條，劉牧貴上叉車壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時，叉車突然失去平衡，尾部翹起，上面站立的三個人全部摔倒在地，叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索，叉車回位，車體將張建喜和劉牧貴兩個人砸到。隨后，旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車尾部抬起，拖出被壓的兩名工人，撥打 120 送傷者就醫，張建喜在現場經 120 急救醫生搶救無效當場死亡，劉牧貴腿部被壓傷現仍住院治療，目前無生命危險。（二）善后處理情況死者張建喜，男，1971 年 6 月 21 日出生，漢族，戶籍地址為：河南省唐河縣桐河鄉桐三村龍泉 126 號，身份證號碼：412929*1917，無工作單位。2016 年 8 月 26 日，深圳市豐盛泰木業有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了調解協議書，深圳市豐盛泰木業有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。傷者劉牧貴，男，1959 年 4 月 10 日出生，漢族，戶籍地址為：湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組 23 號，身份證號碼：430425*733X，目前仍在住院治療中。三、應急救援處置情況事故發生于 2016 年 8 月 14 日 6 時 30 分左右。事故發生后，現場立即有人撥打 120 電話。20 多分鐘后 120 急救車到達現場，醫務人員立即對傷者進行檢查和急救，張建喜在現場經 120 急救醫生搶救無效當場死亡，劉牧貴被 120救護車接走送坪地醫院治療。隨后現場人員撥打 110 電話報警，派出所民警到達現場，并帶走現場目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天接報后，立即組織值班人員赴現場，對事故現場采取警戒等措施，防止證據滅失。應急救援處置無不當之處。四、事故原因與性質事故調查組委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對事故涉及車輛進行技術鑒定，經勘驗排除了因設備運行故障或安全部件失效導致事故發生的可能。（一）直接原因中華人民共和國特種設備安全法等法律法規要求，叉車司機必須經過培訓考取特種設備作業人員證（作業項目：叉車司機或 N2）后，才能上崗作業；設備未經檢驗合格，不得投入使用；操作叉車時，叉車上面禁止站人，貨叉上的貨物重量嚴禁超過額定起重量。叉車司機毛云中違規違章操作，未經過叉車駕駛培訓和未按安全技術規范要求進行作業，超載且車體上站人，操作失