深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14”車輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告.docx

深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“814”車輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告2016 年 8 月 14 日 6 時(shí) 30 分左右，位于龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路 58 號(hào)的深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司發(fā)生一起車輛傷害死亡事故，造成 1 人死亡，1 人輕傷。事故發(fā)生后，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例和龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗市場(chǎng)監(jiān)管局、龍崗公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查情況如下：一、基本情況深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司位于深圳市龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路 58 號(hào)，為自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司，公司法定代表人為劉小娟（女，現(xiàn)年 37 歲，身份證住址為湖南省常寧市），主要經(jīng)營(yíng)范圍是木材加工和貿(mào)易。事故涉及特種設(shè)備為深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司使用的一臺(tái)叉車，設(shè)備型號(hào)為 CPC35-AG2,出廠編號(hào)為：G5AE69391,自重 4655 公斤，額定起重量 3500 公斤，設(shè)備制造單位為杭叉集團(tuán)股份有限公司。設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)，未辦理注冊(cè)登記手續(xù)。二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況（一）事故經(jīng)過(guò)深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司每個(gè)月有 10 車左右裝有木材的貨柜車要卸貨，由于公司人手少，該公司有貨柜要卸時(shí)通常臨時(shí)以每車 800 元的價(jià)格請(qǐng)人來(lái)卸貨。每次有貨要卸，該公司老板劉幼志都會(huì)通知張建喜讓他叫幾個(gè)人來(lái)卸貨。2016 年 8 月 14 日早上 5：40 分左右，張建喜臨時(shí)組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃（具體姓名不詳）共 5 人在深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司廠區(qū)外道路（坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路）上對(duì)兩貨柜車的木方進(jìn)行卸貨，其中毛云中駕駛叉車，其他人輔助作業(yè)。貨柜車均滿載，每車前后總共有八捆，每捆共 224 塊，每塊體積為321506000（單位為毫米），單捆體積約 6.45 立方米，通過(guò)違章操作的方式使用叉車一捆捆拉出來(lái)，卸到第三捆的時(shí)候發(fā)生事故，導(dǎo)致張建喜遭碾壓致重傷搶救無(wú)效死亡，劉牧貴輕傷。卸貨的方式為：用叉車將整捆木方拉出來(lái)，接近全拉出時(shí)，一頭鐵桿撐?。ㄘ涇嚻渌恢玫哪痉叫敦洉r(shí)鐵桿換為木方支撐），一頭搭在貨車廂上，然后叉車退出，再到木方中間的位置叉起木方，再放到指定的卸貨地點(diǎn)。因木方超重，為了保持平衡叉車上站著三個(gè)人，張建喜，連石軍和尚世恒；第三捆木方從貨車?yán)鰜?lái)后，叉車回到木方的中間位置，然后叉車撐起木方時(shí)，有一根支撐的木條未如常傾倒，尚世恒下車去處理支撐的木條，劉牧貴上叉車壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時(shí)，叉車突然失去平衡，尾部翹起，上面站立的三個(gè)人全部摔倒在地，叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索，叉車回位，車體將張建喜和劉牧貴兩個(gè)人砸到。隨后，旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車尾部抬起，拖出被壓的兩名工人，撥打 120 送傷者就醫(yī)，張建喜在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng) 120 急救醫(yī)生搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)死亡，劉牧貴腿部被壓傷現(xiàn)仍住院治療，目前無(wú)生命危險(xiǎn)。（二）善后處理情況死者張建喜，男，1971 年 6 月 21 日出生，漢族，戶籍地址為：河南省唐河縣桐河鄉(xiāng)桐三村龍泉 126 號(hào)，身份證號(hào)碼：412929*1917，無(wú)工作單位。2016 年 8 月 26 日，深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了調(diào)解協(xié)議書，深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬(wàn)元，事故善后賠償工作已妥善處理。傷者劉牧貴，男，1959 年 4 月 10 日出生，漢族，戶籍地址為：湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組 23 號(hào)，身份證號(hào)碼：430425*733X，目前仍在住院治療中。三、應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生于 2016 年 8 月 14 日 6 時(shí) 30 分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)立即有人撥打 120 電話。20 多分鐘后 120 急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行檢查和急救，張建喜在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng) 120 急救醫(yī)生搶救無(wú)效當(dāng)場(chǎng)死亡，劉牧貴被 120救護(hù)車接走送坪地醫(yī)院治療。隨后現(xiàn)場(chǎng)人員撥打 110 電話報(bào)警，派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并帶走現(xiàn)場(chǎng)目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天接報(bào)后，立即組織值班人員赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采取警戒等措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。四、事故原因與性質(zhì)事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院對(duì)事故涉及車輛進(jìn)行技術(shù)鑒定，經(jīng)勘驗(yàn)排除了因設(shè)備運(yùn)行故障或安全部件失效導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。（一）直接原因中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法等法律法規(guī)要求，叉車司機(jī)必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考取特種設(shè)備作業(yè)人員證（作業(yè)項(xiàng)目：叉車司機(jī)或 N2）后，才能上崗作業(yè)；設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)合格，不得投入使用；操作叉車時(shí)，叉車上面禁止站人，貨叉上的貨物重量嚴(yán)禁超過(guò)額定起重量。叉車司機(jī)毛云中違規(guī)違章操作，未經(jīng)過(guò)叉車駕駛培訓(xùn)和未按安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行作業(yè)，超載且車體上站人，操作失