樂山市市中區宏祿家庭農場“5·23”一般中毒和窒息事故調查報告.docx

樂山市市中區宏祿家庭農場“523”一般中毒和窒息事故調查報告2024 年 5 月 23 日上午 8 時 30 分許，樂山市市中區劍峰鎮宏祿家庭農場（以下簡稱，宏祿家庭農場），在清理蓄糞池過程中發生中毒和窒息事故，造成現場 2 人死亡，5人受傷，直接經濟損失約 310 萬元。事故發生后，省委書記王曉暉、時任省長黃強作出重要批示，副省長胡云要求妥善做好傷者救治等工作，真正深刻汲取教訓，舉一反三開展農業農村領域有限空間安全生產隱患再排查、再整治，把宣傳教育培訓落實到每戶每人。樂山市堅決貫徹落實省委省政府領導批示指示精神，在應急管理廳、農村農業廳現場指導下迅速開展處置工作。時任市委書記馬波，市長陳光浩、常務副市長賴俊、副市長毛劍分別作出批示。市區相關部門第一時間趕赴現場，部署落實人員救治、善后處置、隱患整治等工作。依據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例樂山市一般生產安全事故提級調查處理及掛牌督辦辦法等有關規定，5 月 25 日，經樂山市政府批準，成立由張德平副市長任組長，市應急局、市公安局、市農業農村局、市總工會等部門和市中區有關負責同志參加的樂山市市中區“523”事故提級調查組，同時聘請有關專家參與事故調查工作，并邀請市檢察院派員參加。市紀委監委同步成立追責問責審查調查組。省安委會對事故查處實行掛牌督辦。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。經調查認定，樂山市市中區宏祿家庭農場“523”中毒和窒息事故是一起因生產經營單位安全生產主體責任缺失、安全意識淡薄、現場管理缺位、隱患排查整治不力、盲目施救；有關部門和屬地黨委政府履行“黨政同責、一崗雙責”“屬地管理”“三管三必須”有差距，專項排查整治不深入，造成的一般生產安全責任事故。一、事故發生經過及應急處置評估情況（一）事故發生經過宏祿家庭農場經營者李忠義，請祝建維和王雪芳夫妻 2人于 2023 年 10 月到該農場從事生豬養殖。2024 年 5 月 10日，該農場最后一批生豬出欄后，需要清理農場，為此，李忠義臨時請了陳克強、劉國華、劉華成、李遠金等人與王雪芳一起開展清理工作，祝建維負責現場管理。5 月 23日 8 時許，祝建維打開蓄糞池底 3 臺攪拌機，安排陳克強、劉國華、劉華成清理蓄糞池底的糞便沉淀物。3 人下池作業十幾分鐘后，感覺氣味刺鼻、呼吸困難，就上到池邊休息。此時，祝建維告訴他們要在一天之內把糞便沉淀物清掏作業干完，就離開了現場。在休息十幾分鐘后，3 人再次下池開展清掏作業。由于糞便混合物經厭氧微生物作用，含硫有機物被降解產生硫化氫等有毒有害氣體，且 3 人未佩戴任何防護設備，不久就發生中毒窒息。在蓄糞池旁邊地面上的李遠金看到突發情況立即呼救，大喊：“關電，有人困池里了”，在不遠處的李忠義聽到后到達現場，讓李遠金去找繩子救人，賡即關閉電源總閘后到附近尋找救人工具。其間，先期趕到現場的祝建維和李遠金下池救人并暈倒，李忠義在找到一捆電線后返回現場，此時，聽到呼救聲的王雪芳也趕到現場，2 人相繼下池救人并暈倒。8 時 30分許，除陳克強自行脫困外，其余 6 人均暈倒在池中。此時，聞訊趕到的場外人員合力開展救援，最后在劍峰鎮東旗村黨支部書記兼村主任帥治中、群眾毛建國等人的施救下脫險。此次事故造成現場祝建維、李遠金 2 人死亡，李忠義、王雪芳、陳克強、劉國華、劉華成 5 人受傷。（二）應急處置評估情況2024 年 5 月 23 日 8 時 39 分，120 指揮中心接報，指派 5 車 20 人陸續到達現場開展救治；8 時 41 分，劍峰鎮接到群眾求救電話，事故發生地東旗村黨支部書記兼村主任帥治中和村民毛建國、楊林等趕赴現場參與救援；8 時 44分，119 指揮中心接警，指派百祿路消防救援站、土主專職消防站 3 車 14 人相繼趕赴現場處置；8 時 50 分，市中區劍峰鎮衛生院接報，指派 1 車 4 人趕赴現場救治；8 時 51 分，110 指揮中心接警，指派土主派出所民警 3 人趕赴現場開展警戒、疏散及秩序維護。市中區政府立即啟動應急預案、三級應急響應，成立由市中區黨政主要負責同志任組長的事件處置工作專班，安排事件處置和后續工作，迅速成立事件處置工作組，下設綜合協調組、醫療救治組、事故調查組、善后維穩組、宣傳輿情組等 5 個小組，統一組織指揮應急處置工作。樂山市、市中區應急管理等相關部門均按規定程序和時限要求向上級對口上報事故信息。事故應急處置過程中，樂山市市中區黨委政府及有關部門反應迅速，先期處置