樂山市市中區(qū)宏祿家庭農(nóng)場“5·23”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告.docx

樂山市市中區(qū)宏祿家庭農(nóng)場“523”一般中毒和窒息事故調(diào)查報告2024 年 5 月 23 日上午 8 時 30 分許，樂山市市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)宏祿家庭農(nóng)場（以下簡稱，宏祿家庭農(nóng)場），在清理蓄糞池過程中發(fā)生中毒和窒息事故，造成現(xiàn)場 2 人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 310 萬元。事故發(fā)生后，省委書記王曉暉、時任省長黃強(qiáng)作出重要批示，副省長胡云要求妥善做好傷者救治等工作，真正深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三開展農(nóng)業(yè)農(nóng)村領(lǐng)域有限空間安全生產(chǎn)隱患再排查、再整治，把宣傳教育培訓(xùn)落實到每戶每人。樂山市堅決貫徹落實省委省政府領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神，在應(yīng)急管理廳、農(nóng)村農(nóng)業(yè)廳現(xiàn)場指導(dǎo)下迅速開展處置工作。時任市委書記馬波，市長陳光浩、常務(wù)副市長賴俊、副市長毛劍分別作出批示。市區(qū)相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，部署落實人員救治、善后處置、隱患整治等工作。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例樂山市一般生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查處理及掛牌督辦辦法等有關(guān)規(guī)定，5 月 25 日，經(jīng)樂山市政府批準(zhǔn)，成立由張德平副市長任組長，市應(yīng)急局、市公安局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市總工會等部門和市中區(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的樂山市市中區(qū)“523”事故提級調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作，并邀請市檢察院派員參加。市紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。省安委會對事故查處實行掛牌督辦。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，樂山市市中區(qū)宏祿家庭農(nóng)場“523”中毒和窒息事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失、安全意識淡薄、現(xiàn)場管理缺位、隱患排查整治不力、盲目施救；有關(guān)部門和屬地黨委政府履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“屬地管理”“三管三必須”有差距，專項排查整治不深入，造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過宏祿家庭農(nóng)場經(jīng)營者李忠義，請祝建維和王雪芳夫妻 2人于 2023 年 10 月到該農(nóng)場從事生豬養(yǎng)殖。2024 年 5 月 10日，該農(nóng)場最后一批生豬出欄后，需要清理農(nóng)場，為此，李忠義臨時請了陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成、李遠(yuǎn)金等人與王雪芳一起開展清理工作，祝建維負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理。5 月 23日 8 時許，祝建維打開蓄糞池底 3 臺攪拌機(jī)，安排陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成清理蓄糞池底的糞便沉淀物。3 人下池作業(yè)十幾分鐘后，感覺氣味刺鼻、呼吸困難，就上到池邊休息。此時，祝建維告訴他們要在一天之內(nèi)把糞便沉淀物清掏作業(yè)干完，就離開了現(xiàn)場。在休息十幾分鐘后，3 人再次下池開展清掏作業(yè)。由于糞便混合物經(jīng)厭氧微生物作用，含硫有機(jī)物被降解產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體，且 3 人未佩戴任何防護(hù)設(shè)備，不久就發(fā)生中毒窒息。在蓄糞池旁邊地面上的李遠(yuǎn)金看到突發(fā)情況立即呼救，大喊：“關(guān)電，有人困池里了”，在不遠(yuǎn)處的李忠義聽到后到達(dá)現(xiàn)場，讓李遠(yuǎn)金去找繩子救人，賡即關(guān)閉電源總閘后到附近尋找救人工具。其間，先期趕到現(xiàn)場的祝建維和李遠(yuǎn)金下池救人并暈倒，李忠義在找到一捆電線后返回現(xiàn)場，此時，聽到呼救聲的王雪芳也趕到現(xiàn)場，2 人相繼下池救人并暈倒。8 時 30分許，除陳克強(qiáng)自行脫困外，其余 6 人均暈倒在池中。此時，聞訊趕到的場外人員合力開展救援，最后在劍峰鎮(zhèn)東旗村黨支部書記兼村主任帥治中、群眾毛建國等人的施救下脫險。此次事故造成現(xiàn)場祝建維、李遠(yuǎn)金 2 人死亡，李忠義、王雪芳、陳克強(qiáng)、劉國華、劉華成 5 人受傷。（二）應(yīng)急處置評估情況2024 年 5 月 23 日 8 時 39 分，120 指揮中心接報，指派 5 車 20 人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場開展救治；8 時 41 分，劍峰鎮(zhèn)接到群眾求救電話，事故發(fā)生地東旗村黨支部書記兼村主任帥治中和村民毛建國、楊林等趕赴現(xiàn)場參與救援；8 時 44分，119 指揮中心接警，指派百祿路消防救援站、土主專職消防站 3 車 14 人相繼趕赴現(xiàn)場處置；8 時 50 分，市中區(qū)劍峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院接報，指派 1 車 4 人趕赴現(xiàn)場救治；8 時 51 分，110 指揮中心接警，指派土主派出所民警 3 人趕赴現(xiàn)場開展警戒、疏散及秩序維護(hù)。市中區(qū)政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案、三級應(yīng)急響應(yīng)，成立由市中區(qū)黨政主要負(fù)責(zé)同志任組長的事件處置工作專班，安排事件處置和后續(xù)工作，迅速成立事件處置工作組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、醫(yī)療救治組、事故調(diào)查組、善后維穩(wěn)組、宣傳輿情組等 5 個小組，統(tǒng)一組織指揮應(yīng)急處置工作。樂山市、市中區(qū)應(yīng)急管理等相關(guān)部門均按規(guī)定程序和時限要求向上級對口上報事故信息。事故應(yīng)急處置過程中，樂山市市中區(qū)黨委政府及有關(guān)部門反應(yīng)迅速，先期處置