現場作業人員擅自改變原定施工方案未經考核合格就安排上崗作業導致燃爆事故！.docx

現場作業人員擅自改變原定施工方案，未經考核合格就安排上崗作業，導致燃爆事故！ 2018年10月10日14:07左右，湖南天人安裝建設有限公司在中鹽湖南株洲化工集團有限公司環保分廠板框式壓濾機拆除過程中發生一起燃爆傷害事故，事故造成1人死亡，1人受傷，傷者經搶救于2018年10月31日凌晨1點左右不治身亡。直接經濟損失300余萬元。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況，認定了此次事故的性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下： 一、事故相關單位、項目、人員基本情況 （一）事故發生單位：湖南天人安裝建設有限公司 湖南天人安裝建設有限公司位于長沙市天心區芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，營業期限為2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作為安裝建設企業，有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的建筑業企業資質證書。 2018年，湖南天人安裝建設有限公司列入株洲市清水塘老工業區涉危涉化企業拆除工作《驗收程序手冊》名錄并中標，承擔中鹽株化系統處理項目施工工作。 （二）事故相關單位：中鹽湖南株洲化工集團有限公司 中鹽湖南株洲化工集團有限責任公司（簡稱中鹽株化）位于株洲市石峰區清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企業集團，2007年5月23 日，中鹽株化正式掛牌成立，由中國鹽業總公司控股（占65%）法定代表人：陳*華，2001年，從誠信公司分立組建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集團公司強力啟動改革，暫實行中鹽株化集團、誠信公司、永利公司三塊牌子、一套人馬運作，再通過股權調整過渡到一塊牌子、一套人馬。 2014年公司全線停止生產，2015年12月宣告破產，2016年1月成立了中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人，法定代表人為尹*明。2017年中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人簽訂《收儲合同》，資產全部移交株洲市清水塘投資集團有限公司。 根據株洲市清水塘搬遷改造指揮部工作要求，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人于2017年12月28日下發了關于印發《中鹽株化場地遺留危險化學品及殘渣廢液處置工作安排》的通知，開始對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置。 （三）項目基本情況 2018年4月，中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人通過中介機構湖南建業管理咨詢有限公司組織的公開招標，產生施工單位湖南天人安裝建設有限公司（因企業出資，無需招投標備案手續）。6月1日簽訂了系統處理項目施工合同安全責任合同，主要是對遺留危險化學品及殘渣廢液進行處置，為全面拆除作準備。? ? ? 2018年7月10日株洲市清水塘投資集團有限公司出具《委托函》，委托中鹽湖南株洲化工集團有限公司破產管理人對不可搬遷設備、管道進行拆除。7月19日該項目在株洲市石峰區發展和改革局進行了備案，7月25日編制了不可搬遷設備、管道拆除項目實施方案，并于8月7日上報至株洲市環境保護局、株洲市安監局備案。9月下旬開始拆除翔宇公司、乙炔站等生產裝置，事故發生時正在處理環保廠生產裝置。 （四）環保廠具體項目情況 環保廠主要功能是對進廠的化工、化肥片區工藝廢水進行處置； 板框壓濾機對廢水的進行預處理，通過對污泥進行壓榨達到廢水的固液分離目的，便于廢水滿足進入下一步處理的要求。板框壓濾機由機架部分、過濾部分、液壓系統、電控系統組成。該處作業主要是危險臺面的清理、所有管道的斷開，把壓濾機的板框清理出來，把泥巴清理干凈。事故發生前兩天已完成臺面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。 （五）相關人員情況 1、賀*男，50歲，原中鹽株化職工。2018年6月1日與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，任清理作業小組組長。 2、周利*。男，50歲，原中鹽株化職工。與湖南天人安裝建設有限公司簽訂了勞動合同，為清理作業小組成員。 二、事故經過及救援情況 (一）事故經過 2018年10月10日8時左右，湖南天人安裝建設有限公司現場施工負責人艾*飛安排賀*、周*二人用手動葫蘆拉開壓濾板的方法對原環保處理廠的板框壓濾機里的污泥進行清理，二人準備好手拉葫蘆、鋼絲繩等工具后便開始工作，艾*飛從壓濾機廠房離開到其它作業點協調工作。10時左右，湖南天人安裝建設有限公司外聘安全管理人員華*祥進行安全巡查時，看到賀*、周*正在用手拉葫蘆拉壓濾機濾板，現場無異常。 14時左右，華*祥再次來到現場進行安全巡查時，聽說壓濾機濾板已拉開了一點，就決定上平臺去看，剛上到平臺左邊就聽到一聲巨響，看到一陣黑煙。屋頂哄哄響。過了一分鐘左右