現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員擅自改變?cè)ㄊ┕し桨肝唇?jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)導(dǎo)致燃爆事故！.docx

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員擅自改變?cè)ㄊ┕し桨福唇?jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)，導(dǎo)致燃爆事故！ 2018年10月10日14:07左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司在中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司環(huán)保分廠板框式壓濾機(jī)拆除過(guò)程中發(fā)生一起燃爆傷害事故，事故造成1人死亡，1人受傷，傷者經(jīng)搶救于2018年10月31日凌晨1點(diǎn)左右不治身亡。直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬(wàn)元。 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了此次事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故相關(guān)單位、項(xiàng)目、人員基本情況 （一）事故發(fā)生單位：湖南天人安裝建設(shè)有限公司 湖南天人安裝建設(shè)有限公司位于長(zhǎng)沙市天心區(qū)芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，營(yíng)業(yè)期限為2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作為安裝建設(shè)企業(yè)，有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)。 2018年，湖南天人安裝建設(shè)有限公司列入株洲市清水塘老工業(yè)區(qū)涉危涉化企業(yè)拆除工作《驗(yàn)收程序手冊(cè)》名錄并中標(biāo)，承擔(dān)中鹽株化系統(tǒng)處理項(xiàng)目施工工作。 （二）事故相關(guān)單位：中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司 中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱中鹽株化）位于株洲市石峰區(qū)清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企業(yè)集團(tuán)，2007年5月23 日，中鹽株化正式掛牌成立，由中國(guó)鹽業(yè)總公司控股（占65%）法定代表人：陳*華，2001年，從誠(chéng)信公司分立組建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集團(tuán)公司強(qiáng)力啟動(dòng)改革，暫實(shí)行中鹽株化集團(tuán)、誠(chéng)信公司、永利公司三塊牌子、一套人馬運(yùn)作，再通過(guò)股權(quán)調(diào)整過(guò)渡到一塊牌子、一套人馬。 2014年公司全線停止生產(chǎn)，2015年12月宣告破產(chǎn)，2016年1月成立了中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人，法定代表人為尹*明。2017年中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人簽訂《收儲(chǔ)合同》，資產(chǎn)全部移交株洲市清水塘投資集團(tuán)有限公司。 根據(jù)株洲市清水塘搬遷改造指揮部工作要求，中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人于2017年12月28日下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《中鹽株化場(chǎng)地遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液處置工作安排》的通知，開(kāi)始對(duì)遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液進(jìn)行處置。 （三）項(xiàng)目基本情況 2018年4月，中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人通過(guò)中介機(jī)構(gòu)湖南建業(yè)管理咨詢有限公司組織的公開(kāi)招標(biāo)，產(chǎn)生施工單位湖南天人安裝建設(shè)有限公司（因企業(yè)出資，無(wú)需招投標(biāo)備案手續(xù)）。6月1日簽訂了系統(tǒng)處理項(xiàng)目施工合同安全責(zé)任合同，主要是對(duì)遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液進(jìn)行處置，為全面拆除作準(zhǔn)備。? ? ? 2018年7月10日株洲市清水塘投資集團(tuán)有限公司出具《委托函》，委托中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人對(duì)不可搬遷設(shè)備、管道進(jìn)行拆除。7月19日該項(xiàng)目在株洲市石峰區(qū)發(fā)展和改革局進(jìn)行了備案，7月25日編制了不可搬遷設(shè)備、管道拆除項(xiàng)目實(shí)施方案，并于8月7日上報(bào)至株洲市環(huán)境保護(hù)局、株洲市安監(jiān)局備案。9月下旬開(kāi)始拆除翔宇公司、乙炔站等生產(chǎn)裝置，事故發(fā)生時(shí)正在處理環(huán)保廠生產(chǎn)裝置。 （四）環(huán)保廠具體項(xiàng)目情況 環(huán)保廠主要功能是對(duì)進(jìn)廠的化工、化肥片區(qū)工藝廢水進(jìn)行處置； 板框壓濾機(jī)對(duì)廢水的進(jìn)行預(yù)處理，通過(guò)對(duì)污泥進(jìn)行壓榨達(dá)到廢水的固液分離目的，便于廢水滿足進(jìn)入下一步處理的要求。板框壓濾機(jī)由機(jī)架部分、過(guò)濾部分、液壓系統(tǒng)、電控系統(tǒng)組成。該處作業(yè)主要是危險(xiǎn)臺(tái)面的清理、所有管道的斷開(kāi)，把壓濾機(jī)的板框清理出來(lái)，把泥巴清理干凈。事故發(fā)生前兩天已完成臺(tái)面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。 （五）相關(guān)人員情況 1、賀*男，50歲，原中鹽株化職工。2018年6月1日與湖南天人安裝建設(shè)有限公司簽訂了勞動(dòng)合同，任清理作業(yè)小組組長(zhǎng)。 2、周利*。男，50歲，原中鹽株化職工。與湖南天人安裝建設(shè)有限公司簽訂了勞動(dòng)合同，為清理作業(yè)小組成員。 二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況 (一）事故經(jīng)過(guò) 2018年10月10日8時(shí)左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人艾*飛安排賀*、周*二人用手動(dòng)葫蘆拉開(kāi)壓濾板的方法對(duì)原環(huán)保處理廠的板框壓濾機(jī)里的污泥進(jìn)行清理，二人準(zhǔn)備好手拉葫蘆、鋼絲繩等工具后便開(kāi)始工作，艾*飛從壓濾機(jī)廠房離開(kāi)到其它作業(yè)點(diǎn)協(xié)調(diào)工作。10時(shí)左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司外聘安全管理人員華*祥進(jìn)行安全巡查時(shí)，看到賀*、周*正在用手拉葫蘆拉壓濾機(jī)濾板，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)異常。 14時(shí)左右，華*祥再次來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查時(shí)，聽(tīng)說(shuō)壓濾機(jī)濾板已拉開(kāi)了一點(diǎn)，就決定上平臺(tái)去看，剛上到平臺(tái)左邊就聽(tīng)到一聲巨響，看到一陣黑煙。屋頂哄哄響。過(guò)了一分鐘左右