一化工廠發生爆炸！造成2人死亡、3人輕傷事故原因竟是....docx

一化工廠發生爆炸！造成2人死亡、3人輕傷，事故原因竟是... 經調查認定，該起事故是因事故單位對已建成裝置違規改建，在擅自改變原設計的生產工藝、原料、設備管線及生產用途，又沒有對相關反應的安全風險評估和對生產裝置安全性能綜合分析的情況下，利用該裝置進行新產品的研發試驗而導致的生產安全責任事故。 一、事故發生經過 兩年前，石家莊新發化工有限公司從西班牙引進卡巴多司原料藥的生產技術，并在自己公司進行了5L至100L的小試，未開展中試和工業化試驗。 2023年5月，在石家莊新發化工有限公司（甲方）與錦州九泰藥業有限責任公司的全資子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技術轉讓有關事宜達成口頭協議后，鑫泰基公司在本公司開展小試，并試驗成功。而后，雙方于2023年8月3日正式簽訂協議，約定甲方將生產工藝轉讓給乙方，并委托乙方生產該產品；乙方在收到全套技術資料后，組織相關專業技術人員討論并消化吸收，乙方自行安排設備、采購原材料、組織生產人員生產； 2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司實驗室進行卡巴多司生產中試； 2024年3月，鑫泰基公司為進一步放大試驗，對A3車間對乙酰氨基酚生產裝置進行改建。改建后，便開始進行卡巴多司生產中試擴大試驗； 4月9日至4月18日，鑫泰基公司先后在改建的生產裝置上進行了兩批次的肟基丙酮生產中試擴大試驗； 自5月9日開始，進行第三批肟基丙酮生產中試擴大試驗； 5月11日9時許，進行第三批肟基丙酮生產中試擴大試驗的白班作業班組，按照工藝流程開始對第三批肟基丙酮溶液進行常壓蒸餾二氯甲烷，直至與夜班交班前轉為減壓蒸餾； 16時許，辛某等4人夜班班組與白班交接班后，繼續減壓蒸餾二氯甲烷。其中，楊某某和張某某負責在樓上作業（監控視頻中張某某一直未出現），班長辛某在樓下作業，于某某在樓下泵房作業，之間依靠對講機進行通信聯絡； 5月12日0時許，作業工序進入“從6#釜向8#釜減壓導料”階段； 0時1分許，樓上的導料準備工作正常后，班長辛某回到樓下工作，楊某某開始在樓上巡視觀察導料情況，期間有多次操作生產裝置動作； 0時24分37秒，樓下6#釜附近，辛某身后位置出現白色氣體。 0時24分48秒，樓上6#釜遠端有少量白色氣體冒出； 0時24分55秒至59秒，樓上6#釜人孔蓋墊等處有白色氣體冒出； 0時25分2秒，樓上6#釜位置有大量白色氣體冒出，工人楊某某向東側方向跑動，隨即跑出監控區域； 0時25分10秒，樓上6#釜及周邊管線有大量帶壓白色氣體噴出，此時班長辛某從樓下上到樓上樓梯口位置。 0時25分11秒，樓上6#釜開始向四周大量噴射白色氣體，而后發生爆炸，釜頂被沖開，車間起火。 2時33分許，現場明火被撲滅； 5時41分許，8#釜發生爆炸，未起火。 二、事故直接原因 事故發生裝置無自動化控制，6#蒸餾釜和8#結晶釜的工作溫度、壓力、物料反應情況等重要參數采用現場人工觀測和手動調節。6#蒸餾釜在蒸餾二氯甲烷溶劑過程中，隨著蒸餾溫度的升高和蒸餾時間的增長，6#蒸餾釜內二氯甲烷逐漸減少。當6#蒸餾釜內二氯甲烷蒸干、釜內溫度升高超過TD2450℃時，釜內物料逐漸分解，放出大量熱量和氣體，引發了6#蒸餾釜爆炸。爆炸發生后，爆炸碎片撞擊或摩擦產生的火花引燃了作業區域內丙酮和二氯甲烷等可燃物料，發生火災。 6#蒸餾釜爆炸后，破壞了冷卻水循環系統，致使8#結晶釜盤管內冷卻水中斷，并受火災烘烤影響，8#釜內溫度逐漸升高，當溫度達到肟基丙酮分解溫度TD2464℃時，釜內肟基丙酮發生放熱分解，伴隨著放熱過程，肟基丙酮分解也隨之加劇，放出大量熱量和氣體，進而在6#釜發生爆炸著火5小時后，8#結晶釜發生爆炸。 三、事故間接原因 1.法律意識淡薄，隨意進行工藝改造。鑫泰基公司A3車間生產線原設計用途為生產對乙酰氨基酚原料藥，后因生產卡巴多司原料藥的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故對該生產線的工藝進行改造。改造前，只是由公司總經理、副經理、車間主任、設備部長及改造工人通過討論確定改造方案，便組織實施，未對其安全生產條件和設施進行安全可靠性論證，也未經原設計單位進行設計變更，投入使用前也未對安全設施組織竣工驗收，致使該生產線改建后不具備安全生產條件。 2.自動化程度不高，本質安全水平低。鑫泰基公司涉事生產線未設置DCS 控制系統和安全儀表系統，僅有現場就地指示的相關儀表，生產裝置的反應器溫度、壓力等主要工藝參數不能實現自動控制，全部靠人工手動操作、肉眼觀察和憑經驗操作，導致操控精準度不高，安全風險概率增加，為事故發生埋下了隱患。 3.安全標準不掌握，使用不合規材質設備。該公司風險辨識不全面，對二氯甲烷和丙酮等物料的危險性及安全技術特性了解掌握不夠，未采取相應的安全控制措施，尤其是違反防火規定，在火災危