一化工廠發(fā)生爆炸！造成2人死亡、3人輕傷事故原因竟是....docx

一化工廠發(fā)生爆炸！造成2人死亡、3人輕傷，事故原因竟是... 經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是因事故單位對已建成裝置違規(guī)改建，在擅自改變原設計的生產(chǎn)工藝、原料、設備管線及生產(chǎn)用途，又沒有對相關反應的安全風險評估和對生產(chǎn)裝置安全性能綜合分析的情況下，利用該裝置進行新產(chǎn)品的研發(fā)試驗而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 一、事故發(fā)生經(jīng)過 兩年前，石家莊新發(fā)化工有限公司從西班牙引進卡巴多司原料藥的生產(chǎn)技術(shù)，并在自己公司進行了5L至100L的小試，未開展中試和工業(yè)化試驗。 2023年5月，在石家莊新發(fā)化工有限公司（甲方）與錦州九泰藥業(yè)有限責任公司的全資子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技術(shù)轉(zhuǎn)讓有關事宜達成口頭協(xié)議后，鑫泰基公司在本公司開展小試，并試驗成功。而后，雙方于2023年8月3日正式簽訂協(xié)議，約定甲方將生產(chǎn)工藝轉(zhuǎn)讓給乙方，并委托乙方生產(chǎn)該產(chǎn)品；乙方在收到全套技術(shù)資料后，組織相關專業(yè)技術(shù)人員討論并消化吸收，乙方自行安排設備、采購原材料、組織生產(chǎn)人員生產(chǎn)； 2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司實驗室進行卡巴多司生產(chǎn)中試； 2024年3月，鑫泰基公司為進一步放大試驗，對A3車間對乙酰氨基酚生產(chǎn)裝置進行改建。改建后，便開始進行卡巴多司生產(chǎn)中試擴大試驗； 4月9日至4月18日，鑫泰基公司先后在改建的生產(chǎn)裝置上進行了兩批次的肟基丙酮生產(chǎn)中試擴大試驗； 自5月9日開始，進行第三批肟基丙酮生產(chǎn)中試擴大試驗； 5月11日9時許，進行第三批肟基丙酮生產(chǎn)中試擴大試驗的白班作業(yè)班組，按照工藝流程開始對第三批肟基丙酮溶液進行常壓蒸餾二氯甲烷，直至與夜班交班前轉(zhuǎn)為減壓蒸餾； 16時許，辛某等4人夜班班組與白班交接班后，繼續(xù)減壓蒸餾二氯甲烷。其中，楊某某和張某某負責在樓上作業(yè)（監(jiān)控視頻中張某某一直未出現(xiàn)），班長辛某在樓下作業(yè)，于某某在樓下泵房作業(yè)，之間依靠對講機進行通信聯(lián)絡； 5月12日0時許，作業(yè)工序進入“從6#釜向8#釜減壓導料”階段； 0時1分許，樓上的導料準備工作正常后，班長辛某回到樓下工作，楊某某開始在樓上巡視觀察導料情況，期間有多次操作生產(chǎn)裝置動作； 0時24分37秒，樓下6#釜附近，辛某身后位置出現(xiàn)白色氣體。 0時24分48秒，樓上6#釜遠端有少量白色氣體冒出； 0時24分55秒至59秒，樓上6#釜人孔蓋墊等處有白色氣體冒出； 0時25分2秒，樓上6#釜位置有大量白色氣體冒出，工人楊某某向東側(cè)方向跑動，隨即跑出監(jiān)控區(qū)域； 0時25分10秒，樓上6#釜及周邊管線有大量帶壓白色氣體噴出，此時班長辛某從樓下上到樓上樓梯口位置。 0時25分11秒，樓上6#釜開始向四周大量噴射白色氣體，而后發(fā)生爆炸，釜頂被沖開，車間起火。 2時33分許，現(xiàn)場明火被撲滅； 5時41分許，8#釜發(fā)生爆炸，未起火。 二、事故直接原因 事故發(fā)生裝置無自動化控制，6#蒸餾釜和8#結(jié)晶釜的工作溫度、壓力、物料反應情況等重要參數(shù)采用現(xiàn)場人工觀測和手動調(diào)節(jié)。6#蒸餾釜在蒸餾二氯甲烷溶劑過程中，隨著蒸餾溫度的升高和蒸餾時間的增長，6#蒸餾釜內(nèi)二氯甲烷逐漸減少。當6#蒸餾釜內(nèi)二氯甲烷蒸干、釜內(nèi)溫度升高超過TD2450℃時，釜內(nèi)物料逐漸分解，放出大量熱量和氣體，引發(fā)了6#蒸餾釜爆炸。爆炸發(fā)生后，爆炸碎片撞擊或摩擦產(chǎn)生的火花引燃了作業(yè)區(qū)域內(nèi)丙酮和二氯甲烷等可燃物料，發(fā)生火災。 6#蒸餾釜爆炸后，破壞了冷卻水循環(huán)系統(tǒng)，致使8#結(jié)晶釜盤管內(nèi)冷卻水中斷，并受火災烘烤影響，8#釜內(nèi)溫度逐漸升高，當溫度達到肟基丙酮分解溫度TD2464℃時，釜內(nèi)肟基丙酮發(fā)生放熱分解，伴隨著放熱過程，肟基丙酮分解也隨之加劇，放出大量熱量和氣體，進而在6#釜發(fā)生爆炸著火5小時后，8#結(jié)晶釜發(fā)生爆炸。 三、事故間接原因 1.法律意識淡薄，隨意進行工藝改造。鑫泰基公司A3車間生產(chǎn)線原設計用途為生產(chǎn)對乙酰氨基酚原料藥，后因生產(chǎn)卡巴多司原料藥的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故對該生產(chǎn)線的工藝進行改造。改造前，只是由公司總經(jīng)理、副經(jīng)理、車間主任、設備部長及改造工人通過討論確定改造方案，便組織實施，未對其安全生產(chǎn)條件和設施進行安全可靠性論證，也未經(jīng)原設計單位進行設計變更，投入使用前也未對安全設施組織竣工驗收，致使該生產(chǎn)線改建后不具備安全生產(chǎn)條件。 2.自動化程度不高，本質(zhì)安全水平低。鑫泰基公司涉事生產(chǎn)線未設置DCS 控制系統(tǒng)和安全儀表系統(tǒng)，僅有現(xiàn)場就地指示的相關儀表，生產(chǎn)裝置的反應器溫度、壓力等主要工藝參數(shù)不能實現(xiàn)自動控制，全部靠人工手動操作、肉眼觀察和憑經(jīng)驗操作，導致操控精準度不高，安全風險概率增加，為事故發(fā)生埋下了隱患。 3.安全標準不掌握，使用不合規(guī)材質(zhì)設備。該公司風險辨識不全面，對二氯甲烷和丙酮等物料的危險性及安全技術(shù)特性了解掌握不夠，未采取相應的安全控制措施，尤其是違反防火規(guī)定，在火災危