上海永桉環保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調查報告.docx

上海永桉環保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調查報告 2023年2月6日13:00時許，位于金匯鎮光泰路1999號A10車間的上海永桉環保科技有限公司（以下簡稱“永桉公司”）在清理罐式集裝箱過程中發生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）130余萬元。 事故發生后，市、區兩級領導高度重視，吳清副市長、袁泉區長相繼作出批示要求查明原因，嚴肅追責，舉一反三，加強對類似企業、高風險企業的排查、監管和教育，有力有效消除各類隱患。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），受區政府委托成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會有關負責同志等參加的上海永桉環保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。事故調查組聘請有關專家參加事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海永桉環保科技有限公司成立于2021年11月，注冊地址上海市奉賢區南橋鎮光村路111號1幢1層，實際經營地址金匯鎮光泰路1999號A10車間，所在經濟園區為金匯鎮泰順經濟園區。公司法定代表人蔡琴，公司實際控制人周永平全面負責公司內的一切生產管理工作，系該公司的主要負責人。屬有限責任公司(自然人投資)，注冊資本人民幣200萬元。所屬行業：商務服務業。公司經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;集裝箱維修;環境衛生公共設施安裝服務;普通貨物倉儲服務(不含危險化學品等需許可審批的項目);環境保護監測;資源循環利用服務技術咨詢;環保咨詢服務;資源再生利用技術研發;再生資源回收(除生產性廢舊金屬);生產性廢舊金屬回收;塑料制品銷售;互聯網銷售(除銷售需要許可的商品);再生資源銷售;機械設備銷售;環境保護專用設備銷售;專業保潔、清洗、消毒服務。(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動) （二）廠房租賃關系 2022年1月4日，上海志能實業有限公司（以下簡稱“志能公司”）與上海奉勉經濟發展有限公司（以下簡稱“奉勉公司”）法定代表人朱強簽訂《廠房租賃合同》（合同編號ZN：20220104），志能公司將A10車間租賃給朱強。2022年1月5日，奉勉公司法定代表人朱強與永桉公司主要負責人周永平簽訂《廠房租賃合同》將A10車間轉租給周永平。 （三）作業主要流程 1.罐體頂部閥蓋打開→2.使用抽風機將罐體氮氣（測試罐體密封性）與空氣進行置換→3.不少于半小時后（或達到規定時間后），使用氣體檢測儀對罐體內氣體進行檢測→4.檢測合格，作業人員佩戴防護用品，在監護人監護下進入罐內作業。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2023年2月6日12:50時許，永桉公司主要負責人周永平與另外一名員工袁芬華進入罐體清理車間工作平臺對罐體開始進行清理作業，主要工作內容是對罐式集裝箱罐體內部進行打磨處理及更換損壞的罐體閥門墊片。作業至13:00時許，周永平和袁芬華來到箱號為TIFU1761230罐體頂部后由周永平打開該罐體頂部閥蓋，13:02時許，袁芬華在閥蓋處架設好扶梯后進入罐體內部進行作業，13:03時許，站在人孔處的周永平發現袁芬華暈倒在罐體內隨即進入罐體內部欲實施救援，也暈倒在罐體內。 （二）應急救援情況 事故發生后，在另外罐體內作業的蔡琴并未第一時間發現狀況，直到下午16:48時許下班時段在尋找周永平和袁芬華時發現兩人躺倒在事發罐體內隨即撥打了電話進行求助救援。17:15時許，119消防救援支隊趕到現場后先后將兩人從罐體內救出，經120急救人員對兩人進行現場急救無效后宣布死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成2人死亡。死者1：周永平，男，59歲，上海市人，系該公司主要負責人；死者2：袁芬華，男，47歲，江西省人，系該公司員工。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）130余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于金匯鎮光泰路1999號A10車間內。經現場勘查發現：車間內共有8個罐式集裝箱被整齊擱置在工作平臺南北兩側，一側各4個。事發罐體位于南側最東邊，從罐體頂部人孔處發現罐體內還留有扶梯、鏟子、毛刷、照明燈等作業工具。罐體頂部人孔蓋被放