上海永桉環(huán)保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告.docx

上海永桉環(huán)保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告 2023年2月6日13:00時(shí)許，位于金匯鎮(zhèn)光泰路1999號(hào)A10車間的上海永桉環(huán)保科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“永桉公司”）在清理罐式集裝箱過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）130余萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，市、區(qū)兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，吳清副市長(zhǎng)、袁泉區(qū)長(zhǎng)相繼作出批示要求查明原因，嚴(yán)肅追責(zé)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)類似企業(yè)、高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)的排查、監(jiān)管和教育，有力有效消除各類隱患。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），受區(qū)政府委托成立了由奉賢區(qū)應(yīng)急管理局、公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海永桉環(huán)保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請(qǐng)有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海永桉環(huán)保科技有限公司成立于2021年11月，注冊(cè)地址上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光村路111號(hào)1幢1層，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址金匯鎮(zhèn)光泰路1999號(hào)A10車間，所在經(jīng)濟(jì)園區(qū)為金匯鎮(zhèn)泰順經(jīng)濟(jì)園區(qū)。公司法定代表人蔡琴，公司實(shí)際控制人周永平全面負(fù)責(zé)公司內(nèi)的一切生產(chǎn)管理工作，系該公司的主要負(fù)責(zé)人。屬有限責(zé)任公司(自然人投資)，注冊(cè)資本人民幣200萬(wàn)元。所屬行業(yè)：商務(wù)服務(wù)業(yè)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;集裝箱維修;環(huán)境衛(wèi)生公共設(shè)施安裝服務(wù);普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)(不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目);環(huán)境保護(hù)監(jiān)測(cè);資源循環(huán)利用服務(wù)技術(shù)咨詢;環(huán)保咨詢服務(wù);資源再生利用技術(shù)研發(fā);再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);生產(chǎn)性廢舊金屬回收;塑料制品銷售;互聯(lián)網(wǎng)銷售(除銷售需要許可的商品);再生資源銷售;機(jī)械設(shè)備銷售;環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售;專業(yè)保潔、清洗、消毒服務(wù)。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) （二）廠房租賃關(guān)系 2022年1月4日，上海志能實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“志能公司”）與上海奉勉經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱“奉勉公司”）法定代表人朱強(qiáng)簽訂《廠房租賃合同》（合同編號(hào)ZN：20220104），志能公司將A10車間租賃給朱強(qiáng)。2022年1月5日，奉勉公司法定代表人朱強(qiáng)與永桉公司主要負(fù)責(zé)人周永平簽訂《廠房租賃合同》將A10車間轉(zhuǎn)租給周永平。 （三）作業(yè)主要流程 1.罐體頂部閥蓋打開→2.使用抽風(fēng)機(jī)將罐體氮?dú)猓y(cè)試罐體密封性）與空氣進(jìn)行置換→3.不少于半小時(shí)后（或達(dá)到規(guī)定時(shí)間后），使用氣體檢測(cè)儀對(duì)罐體內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)→4.檢測(cè)合格，作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品，在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2023年2月6日12:50時(shí)許，永桉公司主要負(fù)責(zé)人周永平與另外一名員工袁芬華進(jìn)入罐體清理車間工作平臺(tái)對(duì)罐體開始進(jìn)行清理作業(yè)，主要工作內(nèi)容是對(duì)罐式集裝箱罐體內(nèi)部進(jìn)行打磨處理及更換損壞的罐體閥門墊片。作業(yè)至13:00時(shí)許，周永平和袁芬華來(lái)到箱號(hào)為TIFU1761230罐體頂部后由周永平打開該罐體頂部閥蓋，13:02時(shí)許，袁芬華在閥蓋處架設(shè)好扶梯后進(jìn)入罐體內(nèi)部進(jìn)行作業(yè)，13:03時(shí)許，站在人孔處的周永平發(fā)現(xiàn)袁芬華暈倒在罐體內(nèi)隨即進(jìn)入罐體內(nèi)部欲實(shí)施救援，也暈倒在罐體內(nèi)。 （二）應(yīng)急救援情況 事故發(fā)生后，在另外罐體內(nèi)作業(yè)的蔡琴并未第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)狀況，直到下午16:48時(shí)許下班時(shí)段在尋找周永平和袁芬華時(shí)發(fā)現(xiàn)兩人躺倒在事發(fā)罐體內(nèi)隨即撥打了電話進(jìn)行求助救援。17:15時(shí)許，119消防救援支隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)后先后將兩人從罐體內(nèi)救出，經(jīng)120急救人員對(duì)兩人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救無(wú)效后宣布死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成2人死亡。死者1：周永平，男，59歲，上海市人，系該公司主要負(fù)責(zé)人；死者2：袁芬華，男，47歲，江西省人，系該公司員工。 （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）130余萬(wàn)元。 四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 事故現(xiàn)場(chǎng)位于金匯鎮(zhèn)光泰路1999號(hào)A10車間內(nèi)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)：車間內(nèi)共有8個(gè)罐式集裝箱被整齊擱置在工作平臺(tái)南北兩側(cè)，一側(cè)各4個(gè)。事發(fā)罐體位于南側(cè)最東邊，從罐體頂部人孔處發(fā)現(xiàn)罐體內(nèi)還留有扶梯、鏟子、毛刷、照明燈等作業(yè)工具。罐體頂部人孔蓋被放